Аллергия на лице — лечение аллергической сыпи у взрослых: виды и чем лечить

Диагностика и лечение аллергических заболеваний

Прежде, чем приступить к лечению, аллерголог идентифицирует аллерген. Иногда это несложно, как, например, в случае укусов насекомых, употребления пищевых продуктов. Но, к сожалению, в большинстве случаев природа аллергий не ясна, и определить ее не помогает даже опрос пациента. В этих случаях проводятся:

• кожные аллергические пробы – нанесение аллергенов на кожу
• более сложные провокационные тесты
• биохимические и иммунологические анализы крови. 

После определения аллергена  врач дает рекомендации по поводу того, как ограничить контакт с ним, прием каких лекарств и пищевых продуктов следует избегать. Также он назначает специфическое лечение, которое  направлено на патогенез (механизм) аллергических реакций и устранение симптомов. 

Как проводится аллерген-специфическая иммунотерапия

АСИТ проводится курсом от 3-х до 5-ти лет. Существуют две формы АСИТ: инъекционная и сублингвальная (подъязычная). Последняя включает в себя два варианта: капли и таблетки.

Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) проводится самостоятельно дома. Посещение врача-аллерголога требуется при увеличении дозы, при вынужденном перерыве в приеме препарата из-за ОРВИ или по другим причинам, для контроля лечения. СЛИТ безболезненна, вероятность системных реакций очень низкая, но метод требует ежедневного применения.

Инъекционная иммунотерапия (АСИТ) проводится только врачом-аллергологом в специализированном учреждении, на дому её проводить запрещено; инъекции могут быть неприятными. Схема применения на первом этапе, который можно определить как период «набора дозы» –  1-2 раза в неделю, на поддерживающем этапе – от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц. Вероятность системных реакций мала, но выше, чем для СЛИТ. Эффективность сублингвальной и инъекционной иммунотерапии равнозначны.

Для детей, как правило, выбирают СЛИТ – в связи с более комфортным применением. Однако некоторым родителям проще приехать на укол один раз в неделю, чем ежедневно по утрам капать ребенку капли или давать таблетку, засекая время, которое препарат должен оставаться в полости рта.

Возможные побочные реакции СЛИТ: зуд в полости рта, отек в подъязычной области (не мешает дыханию и глотанию), ушной зуд, першение в горле, чихание, кашель. Большинство этих реакций проходят в первые 30 минут после приема аллергена и не требуют дополнительного лечения.

АСИТ начинают в период ремиссии аллергического заболевания. Должно быть хорошее носовое дыхание, отсутствие приступов астмы – должен быть достигнут контроль над симптомами заболевания. Это нужно для того, чтобы пациенту подобрать максимально переносимую дозу препарата. На этом построен механизм лечения: перестройка с аллергического типа реагирования на нормальный полностью зависит от суммарной дозы аллергена, полученной при АСИТ. При отсутствии контроля за заболеванием подобрать такую дозу будет сложно, вот почему начинать лечение можно только в максимально хорошем состоянии.

Время начала АСИТ зависит от того, на что у пациента аллергия. При аллергии на пыльцу деревьев АСИТ начинают в конце осени – зимой, до мая включительно (если это капли) или продолжают круглогодично (если это инъекция). При аллергии на клещей домашней пыли АСИТ также начинают в период ремиссии основного заболевания, т.е. при отсутствии симптомов, продолжают круглогодично вне зависимости от формы препарата.

Прерывать АСИТ нежелательно, но при определенных обстоятельствах можно: при любых острых заболеваниях до выздоровления, на период вакцинации, при нестабильном течении аллергии (до её стабилизации). Для СЛИТ дополнительно: при эрозиях в полости рта, пародонтите, гингивите, стоматите, при удалении зуба и других открытых ранах в полости рта. Возобновление АСИТ проводится под контролем врача. При прерывании СЛИТ менее, чем на 5 дней, её продолжают без изменений. Если перерыв затянулся, то продолжать можно только после консультации с врачом.

При возникновении аллергической реакции на лечебный аллерген (это почти всегда минимальные проявления), врач назначает соответствующую терапию, чтобы купировать реакцию, и АСИТ можно продолжать по назначенному протоколу. Часто пациенты терпят и не принимают лекарства, чтобы «не испортить эффект от АСИТ», другие напротив сразу прекращают иммунотерапию. Это в корне неверно. Лекарства, назначаемые для купирования аллергической реакции, никак не влияют на результаты АСИТ.

АСИТ нельзя начинать при беременности, хотя лечебный аллерген не проникает через плаценту и не может навредить ребенку. Лечебный аллерген может вызвать аллергическую реакцию, для лечения которой могут понадобиться препараты, противопоказанные плоду. АСИТ можно продолжить во время беременности, если этап набора дозы пройден до наступления беременности: если поддерживающая доза переносится хорошо, применяется сублингвальная форма иммунотерапии. Но что делать, если АСИТ уже начата, а женщина уже после начала узнала о своей беременности? АСИТ останавливают и возобновляют после родов и лактации.

Что входит в компетенцию врача Аллерголога-иммунолога

Одним из основных нарушителей иммунитета, является аллергия, которая по сути является повышенным противодействием раздражителю иммунной системы. Аллергию может вызывать пыль, пыльца, шерсть животных, таблетки, пища и в принципе, все что угодно.

При встрече организма с раздражителями (аллергенами), иммунная система выбрасывает в кровь большое количество антител, направленных на борьбу с нарушителем. При дальнейшем контакте, аллергены вступают во взаимодействие с антителами, что дает начало выделению из клеток биологически активных веществ. Самым главным в медицине считают гистамин.

Вызов аллерголога-иммунолога на дом

Если клинические проявления аллергии настолько бурные, что самочувствие не позволяет вам посетить клинику, вызовите аллерголога-иммунолога на дом (по Москве). Вызов врача данной специализации происходит по согласованию. Врач приедет к вам и окажет необходимую квалифицированную помощь для облегчения состояния.

Вызов аллерголога-иммунолога на дом дает возможность получить максимально подробную консультацию по вопросам, которые касаются аллергических состояний, в удобное время и в комфортных для вас условиях. Наши специалисты проведут на дому все необходимые манипуляции: забор анализов, экспресс-тесты, лечебные процедуры. По результатам осмотра вы обязательно получите медицинское заключение.

Открыт набор на курс профессиональной переподготовки по специальности “Аллерголог-иммунолог”

Курс АПКиПП профессиональной переподготовки и первичной специализации аллергологов ориентирован на формирование профессиональных знаний и навыков. 

Для работы врачу-аллергологу нужно освоить большой объем знаний, которые позволят точно понимать процессы, протекающие в организме человека, а навыки, полученные в Академии, помогут в сжатые сроки стать профессионалом в области аллергологии и иммунологии.

На данном курсе Вы научитесь:

• хорошо понимать работу иммунной системы;
• анализировать симптомы и причины появления аллергического ответа;
• прогнозировать течение аллергических реакций;
• использовать современные методы обследования и терапии аллергии;
• оказывать экстренную помощи в случае стремительно развивающейся аллергической реакции, грозящей летальным исходом.

Когда необходима консультация аллерголога

Аллергические проявления не всегда бывают ярко выраженными. Многие пациенты даже не догадываются, что причина их недомоганий – нетипичная реакция собственной иммунной системы на какие-либо факторы. Хороший специалист аллерголог оценивает клинические проявления в комплексе.

На консультацию к иммунологу часто направляет врач-дерматолог, пульмонолог, гастроэнтеролог и другие доктора для дифференциальной диагностики болезней различных органов и систем.

Аллергологи нашей клиники в Москве платно принимают взрослых пациентов и детей с рождения. Записывайтесь на консультацию при наличии следующих симптомов:

• Зудящие покраснения и высыпания на коже.
• Чихание, насморк, который не связан с респираторными заболеваниями.
• Слезотечение, раздражение слизистой оболочки глаза.
• Одышка после контакта с животными, растениями, пылью.
• Отек Квинке.
• Сиплое, свистящее дыхание при отсутствии патологии в легких.
• Затяжной кашель, заложенность носа, не поддающиеся лечению.
• Тошнота, запоры, другие расстройства пищеварения с невыясненными причинами.
• Сонливость, вялость, утомляемость.
• Частые простудные заболевания и т. д.

Не пытайтесь заниматься самолечением – аллергические реакции могут прогрессировать. При первых симптомах запишитесь к аллергологу-иммунологу в наш медицинский центр. Своевременное обращение – залог успешного лечения.

Как лечат аллергии

Аллергию лечат стационарно и дома. Самым действенным средством лечения является устранение аллергена. В таких случаях болезнь проходит сама собой. Устранение аллергена относится к немедикаментозным методам лечения.

К немедикаментозным средствам также относятся следующие общеукрепляющие меры:

• коррекция диеты (если аллерген был в пище);
• реорганизация бытовых условий (устранение пыли, увлажнение воздуха в доме с помощью растений);
• устранение выявленных с помощью тестов аллергенов из пищи и окружающей среды;
• коррекция одежды (носить одежду из естественных тканей, позволяющую телу дышать). Медикаментозная терапия аллергий
• Антигистаминные препараты — самым распространённым из них является супрастин. Эти лекарства подавляют различные аллергические реакции во всём организме, так как блокируют воздействие гистамина. Гистамин может вызвать оттёк и спазмы дыхательных путей, желудочно-кишечные колики, нарушение сердечного ритма, зуд, покраснение и волдыри на коже. Людям, склонным к аллергии, хорошо бы иметь супрастин в домашней аптечке. Принимать его, до посещения врача, можно только очень маленькими дозами (не более таблетки) и при выраженных симптомах аллергии, когда обращение к врачу затруднительно, например, при укусе насекомым. Но, при первой же возможности, нужно проконсультироваться с врачом.
• АСИТ (аллергеноспецифическая иммунотерапия) — состоит из вакцинации. Применяют её в случае, когда устранение аллергена невозможно. Суть метода заключается в том, что человеку в малых дозах вводят аллерген для того, чтобы постепенно организм смог приспособиться к нему и научился его нейтрализовывать.

Какие заболевания лечит

Аллерголог занимается лечение состояний, связанных с воздействием разного рода аллергенов. Кроме того, в его компетенцию входят болезни, в основе которых лежит нарушение иммунитета.

Вот подробный список заболеваний:

• хронический ринит аллергической природы;
• зуд неясной этиологии;
• поллинозы (реакция на пыльцу);
• частые простуды, тонзиллиты;
• хронические обструктивные заболевания легких;
• бронхиальная астма;
• эозинофильная пневмония;
• отек Квинке (обширный отек слизистых и кожи, затрагивающий лицо и гортань);
• крапивница (острая и хроническая);
• аутоиммунные заболевания;
• дерматиты (атопические, контактные, себорейные);
• ангионевротические отеки кожных покровов и слизистых оболочек;
• поражения микотического характера;
• лимфаденопатии;
• болезни, причина которых – вторичный иммунодефицит;
• вирусные заболевания с частыми рецидивами (герпес);
• пищевые аллергии (скрытые или выраженные);
• аллергические конъюнктивиты (воспалительные процесс конъюнктивы глаз);
• последствия укусов насекомых;
• лекарственные аллергии;
• синдром хронической усталости;
• лихорадка неясного генеза;
• сывороточная болезнь ─ патологическое состояние, которое развивается вследствие введения в организм вакцин;
• гнойные болезни с частыми обострениями (фурункулезы, стрептодермии, гидрадениты);
• хронические урологические заболевания.

Посещение аллерголога необходимо для назначения адекватного лечения

Важно выявить и устранить аллерген, иначе он будет продолжать свое патологическое влияние на организм. К примеру, если лечить аллергический насморк препаратами от простуды, то процесс может стать хроническим

Далее заболевание будет прогрессировать, захватывая нижележащие дыхательные пути (трахею, бронхи, легкие).

Лечение аллергии

Наиболее эффективный способ контролировать аллергию – избегать контакта с аллергеном, насколько это возможно.

Лекарства от аллергии

Препараты не могут полностью вылечить аллергию, но они устраняют проявление характерных симптомов заболевания, таких как насморк, зуд и чиханье. Большинство лекарств можно купить в аптеке без рецепта, но прежде, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Антигистаминные препараты оказывают свой эффект, блокируя действие гистамина, который высвобождается в организме при контакте с аллергеном. Антигистаминные препараты выпускают в виде таблеток, крема, в жидких лекарственных формах, таких как: глазные капли или спрей для носа.

Назальные спреи используются для уменьшения отека и воспаления в носу. Глазные капли помогают снять воспаление и зуд в глазах. Некоторые спреи и капли подходят только взрослым, поэтому всегда советуйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем купить лекарство себе или своему ребенку.

Деконгестанты (противоотечные средства) снимают заложенность носа, которая часто возникает при сенной лихорадке, аллергии на пыль или домашних животных. Противоотечные препараты выпускаются в виде таблеток, капсул, назальных спреев или растворов. Их нельзя применять длительное время.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов блокируют действие лейкотриенов – веществ, которые высвобождаются во время аллергической реакции и приводят к воспалению (отеку) дыхательных путей. Эти препараты используются для лечения астмы, когда другие средства не помогают или в качестве дополнительного препарата при лечении стероидными (гормональными) средствами.

Спреи со стероидами подавляют воспаление, снимают заложенность носа. Они действуют на слизистую оболочку носа и дыхательных путей, практически не всасываются в кровь, поэтому вызывают минимум побочных эффектов.

Гипосенсибилизация (иммунотерапия)

Гипосенсибилизация – это иной подход к лечению аллергии, также известный под названием иммунотерапия. Гипосенсибилизация заключается в постепенном введении в организм все больших и больших количеств аллергена, что постепенно снижает к нему чувствительность.

Как правило, аллергены вводят в плечо в виде подкожных инъекций (уколов). В начале лечения инъекции делают с интервалом в одну неделю или чаще и постепенно увеличивают количество аллергена. Затем переходят на поддерживающую дозу. Это такое количество аллергена, которое эффективно уменьшает у вас выраженность аллергической реакции. Поддерживающую дозу продолжают вводить каждые несколько недель, по крайней мере, в течение двух лет.

Обычно гипосенсибилизация рекомендуется только для лечения тяжелых случаев аллергии (например, сенной лихорадки или аллергии на домашних животных), не поддающихся лечению другими средствами, а также для лечения аллергии к точно установленным аллергенам, например, к ядам пчел и ос.

Этот метод лечения должен осуществляться только под тщательным наблюдением врача в больнице, поскольку существует риск развития серьезных аллергических реакций.

Лечение анафилаксии

Анафилактический шок требует немедленного лечения с уколом адреналина в мышцу.

Если у вас аллергия, которая может привести к анафилактическому шоку или, если в прошлом у вас уже были тяжелые аллергические реакции, желательно иметь с собой адреналин. В Европейских странах в последние годы появились автоинжекторы (например, EpiPen, Anapen). Это простые в использовании устройства, которые позволяют быстро сделать укол адреналина без специальной медицинской подготовки. Такой автоинжектор желательно носить с собой. В России они пока не зарегистрированы, поэтому аллергикам желательно иметь при себе стерильный шприц и несколько ампул с раствором адреналина.

Вы можете носить медицинский браслет, медицинскую карточку или паспорт аллергика, в которых будет указана информация о заболевании.

Лечение

Сначала требуется устранить контакт с конкретными аллергенами из окружающей среды. После этого назначаются медикаментозные препараты с антигистаминным действием. Среди них:

• Тавегил;
• Лоратадин;
• Супрастин;
• Телфаст;
• Кларитин.

Чтобы решить проблему заложенного носа можно воспользоваться деконгестантами (Оксиметазолином, Ксилометазолином, Псевдоэфедрином). Производители выпускают их в виде назальных спреев и капель. Они способствуют нормализации кровотока во внутренних стенках носовой полости и уменьшают отечность.

Стероидные препараты (Авамис, Назонекс) хорошо снимают воспаление.

Наружные средства (крема и мази) помогают справиться с экземой.

Также, вне зависимости от природы аллергической реакции, необходимо очищение организма с помощью сорбентов (Энтеросгеля, Полисорба).

Еще один эффективный лечебный метод — иммунотерапия. В результате ее применения чувствительность к аллергенам снижается до такой степени, что организм перестает на них реагировать.

Аллергия─это сложное заболевание, требующее постоянного контроля со стороны пациента и лечащего врача. Только в этом случае получится улучшить здоровье и жизнь больного.

Консультации с врачом онлайн

Забота о здоровье это жизненный приоритет у каждого. Общайтесь с врачами онлайн и получайте квалифицированную помощь, не выходя из дома.

Попробовать

Не ищите эксперта

Первое, что мы делаем, когда сталкиваемся с проблемой – ищем эксперта с кучей званий и заслуг. Во всяком случае, я поступила именно так.

В районную поликлинику не обращалась. Кстати, в районных поликлиниках тоже попадаются грамотные аллергологи. Не пренебрегайте бесплатными врачами.

Нашла телефоны институтов и академий, докторов наук и профессоров. Побывала на приеме у каждого заслуженного аллерголога, до которого только смогла добраться в Санкт-Петербурге. Собралась в Москву, но вовремя остановилась.

К сожалению, ни степени, ни медали, ни звания ничего не гарантируют. Скорее наоборот – чем именитее врач, тем больше снобизма и нежелания впитывать что-либо новое.

А аллергология наука молодая, без постоянного обучения в ней не обойтись. Но зачем что-то изучать, когда к тебе и так стоит очередь на несколько месяцев вперед? Остерегайтесь таких специалистов.

Мне страшно вспомнить, сколько денег, времени и нервов было потрачено в надеждах найти врача, который ответит на мой вопросы.

Вопросы, кстати, тоже становились все сложней и сложней – по мере того, как я сама стала изучать аллергию. Настоящий когнитивный диссонанс случился несколько лет назад, когда я узнала про молекулярную диагностику и сдала аллергочип.

Ни один из аллергологов, с которыми я консультировалась в то время, не смог расшифровать результаты анализа. И как я поняла – большинство впервые слышали о молекулярной диагностике.

Один светило аллергологии так прямо мне и сказал – мол мракобесие это все. И тут же назначил анализ на аллергены методом дегрануляции тучных клеток. Слышали о таком?

Это устаревший анализ, который в развитых странах давно не применяют. К несчастью, я узнала об этом гораздо позже. Ущерб кошельку в 30 000 руб.

Другой “профессор” отказался начинать АСИТ без привычных для него царапок, и на основе данных аллергочипа курировать моего сына во время иммунотерапии.

Имен называть не буду. Верю, что рано или поздно, приток молодых грамотных аллергологов вытеснит закостенелых профессоров.

Социальные сети

Социальные сети нельзя обойти вниманием. Молодые врачи зарабатывают себе репутацию в блогах, рассказывают как делать надо и как делать не надо

Безусловное преимущество доктора – блогера в том, что он вынужден находиться на пике теории аллергологии, знать последние новости о диагностике и препаратах.

К сожалению, таким специалистам может не доставать практического опыта. А опыт важен, еще как важен.

К тому же, бизнес-ориентированный аллерголог слишком озабочен каким-нибудь новым проектом – он набирает подписчиков, пишет книгу, придумывает скрипты для колл-центра. В общем, ему не до вас.

Работа врача диетолога

Профессиональный диетолог может так составить рацион для ребенка, что в нем не будет ни одного опасного с точки зрения аллергенности продукта, и при этом меню будет полностью сбалансированным с точки зрения всех необходимых питательных компонентов. Диетолог посоветует гипоаллергенные смеси, прикормы, распишет что, как, когда, сколько и в какой последовательности нужно давать крохе. Специалист проанализирует меню ребенка и убедится, что в нем есть все, что нужно для конкретного возраста и особенностей развития. При необходимости исключить из рациона часть продуктов доктор подскажет достойную им альтернативу из разрешенного списка. Примером традиционно служит непереносимость белка коровьего молока. Если на него есть реакция, то ребенку нельзя употреблять творог, кефир – ценные источники кальция. Чтобы минимизировать возможные негативные последствия врач назначит сбалансированный поливитаминный комплекс, а источником белка послужит увеличенная порция диетического мяса.

Для крох, чей рацион составляет материнское молоко, диетолог тоже разработает отдельное меню, но уже для мамы. Она должна будет убрать из питания, то, что вызывает аллергию у ее сына или дочки. Стараниями врача-диетолога эти исключения будут компенсированы другими пищевыми аналогами, которые не скажутся на качестве и количестве грудного молока, физическом состоянии молодой мамы.

Астма у молодых мам

Астма у беременных и кормящих не может ни влиять на женский организм, но как гормональные изменения повлияют на саму астму, загодя никто не скажет. Течение заболевания может, как улучшиться, так и ухудшиться. Хоть ингаляционные гормональные препараты практически не имеют побочных эффектов, и принципиально не влияют на развитие плода, лечение беременной женщины должно проводиться только под врачебным контролем. В родах, несмотря на сильный стресс, приступы астмы бывают очень редко, тем не менее, при оперативном родоразрешении и просто обезболивании родов стараются избегать наркоза, отдавая предпочтение любому варианту местного обезболивания. Грудное вскармливание астматикам не воспрещается.

Материал подготовлен врачом-кардиологом, гериатром, терапевтом, профессором, заслуженным врачом Российской Федерации, доктором медицинских наук международной клиники Медика24 Серебрянским Юрием Евстафьевичем.

Как ставится диагноз

Диагноз астмы ставится по рассказу пациента, описывающего приступ. Если картина соответствует определённым клиническим критериям, то ставится диагноз «бронхиальная астма». Если есть сомнения, то проводятся дополнительные исследования, спирометрия с различными сужающими бронхи лекарствами для исключения других лёгочных заболеваний типа ХОБЛ — хронической обструктивной болезни лёгких.

Какие признаки высказываются за астму?

• При приступе настоящей астмы всегда должно быть свистящее дыхание с кашлем, с одышкой и ощущением тяжести в груди. Если всё это начинается в ночные часы и ранним утром, то сомнений меньше. То есть необходимы клинические признаки приступа астмы, пусть не все сразу, но комплекс симптомов должен быть.
• Симптомы появляются не сами по себе, а в строгой связи с чем-то определённым: контактом с аллергеном или при выходе на морозный воздух, во время физической нагрузки или ещё с чем-то определённым.
• У пациента должна быть аллергия, для диагностики лучше, что был явный аллергический ринит или поражения кожи.
• Семейная история помнит об астме у родственника.
• Приступ возникает при приёме аспирина или лекарства от гипертонии.
• А ещё в анализе крови может быть повышенное число эозинофилов, на спирометрии тоже не все показатели вписываются в норму, хотя этот признак вне приступа не обязателен, так же как и хрипы в лёгких.

Заболевание не считается похожим на бронхиальную астму, если симптомы возникают исключительно при простуде, кашель с мокротой происходит без свистящего дыхания и одышки, во время приступа кружится голова и возникают неприятные покалывания кожи или мурашки, меняется голос — осиплость. Не в пользу астмы длительное курение более пачки ежедневно и тяжёлое сердечное заболевание. В этой ситуации углублённое обследование сможет прояснить картину и прийти к правильному диагнозу.

Диагностика и причины лекарственной аллергии

Диагностика начинается с определения конкретного препарата, провоцирующего развитие аллергии. В некоторых случаях это очевидно, и бывает достаточно сбора анамнеза. Иногда потребуется провести ряд аллергопроб. В любом случае диагностика не занимает много времени.

Чтобы помочь врачу с постановкой диагноза, стоит подготовить ответы на такие вопросы: какие препараты пациент принимал до развития аллергии, были ли ранее подобные эпизоды, какие лекарства пациент принимает давно, а какие — назначены недавно

Важно точно описать симптомы и зафиксировать их длительность

Причины лекарственной аллергии простые и понятые — развитие патологического ответа на вещество, входящее в состав медикамента.

Аллерголог: требования и организация работы

Требования к специалистам указаны в Приказе Минздрава России от 08.10.2015 N 707н, в котором отмечается, что врачи-аллергологи/иммунологи должны иметь:

• высшее медицинское профессиональное образование по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия», либо иметь подготовку в ординатуре по специальности «Аллергология и иммунология»;

• дополнительное профессиональное образование: профессиональную переподготовку по специальности «Аллергология и иммунология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Терапия».

Обращаем внимание, что профессиональная деятельность врача-аллерголога определена в следующих законодательных актах:

• приказ Минздрава РФ от 7 ноября 2012 г. N 606н;
• профстандарт: 02.023 «Врач-аллерголог-иммунолог», утвержден приказом Минтруда и соцзащиты РФ № 138н от 14 марта 2018 г.