Гангрена нижней конечности

Виды ампутации

Ампутации могут выполняться по различным показаниям, иногда операцию надо выполнять срочно, иногда можно подождать. По срочности операции ампутации делятся на несколько групп.

• Экстренная «гильотинная» ампутация. Она проводится по жизненным показаниям, когда невозможно точно определить границу мертвых тканей. В этом случае нога просто пересекается выше видимых поражений. После стихания воспалительных явлений (5-10 дней) выполняется реампутация с целью формирования культи для последующего протезирования.
• Первичная ампутация ноги. Этот вид ампутации применяется при невозможности восстановления кровообращения в нижних отделах конечности. В нашей клинике в связи с развитием микрохирургии такой вид ампутации выполняется крайне редко, так как в абсолютном большинстве случаев удается восстановить кровообращение в пораженной стопе или голени.
• Вторичная ампутация выполняется после сосудистой реконструкции, как правило, на более низком уровне, либо при неудаче сосудистой восстановительной операции. Учитывая то, что новая нога не отрастает, всегда необходимо попытаться ее спасти, но победы бывают не всегда. В нашей клинике нередко делаются сосудистые операции специально для снижения уровня ампутации. 

Признаки и симптомы диабетической стопы (фото)

Ишемическая форма диабетической стопы.

Ишемическая форма диабетической стопы развивается на фоне диабетической ангиопатии, поражающей артерии голени и стопы. Характеризуется симптомами хронической артериальной недостаточности, появлением некрозов пальцев, больших язв. Отмечаются выраженные боли, связанные с критической ишемией ноги. На фоне плохого кровотока развиваются некрозы пальцев и стопы, возможно присоединение вторичной инфекции с развитием флегмоны.

Нейропатическая форма диабетической стопы.

Поражение нервов при диабете приводит к появлению нейротрофических язв и проявляется разрушительными процессами стопы. Отмечается снижение или исчезновение чувствительности кожи стоп, появлением трещин и язв из потертостей от обуви на фоне диабетической полинейропатии. Лечение диабета, правильная ортопедическая обувь, препараты от нейропатии позволяют остановить деструктивный процесс. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию молниеносной флегмоны и ампутации.

Остеоартропатическая форма (диабетическая стопа Шарко).

Костная форма диабетической стопы характеризуется асептическим разрушением костей и суставов стопы, деформацией стопы, артрозами и гнойными артритами мелких суставов в запущенной стадии. Нередко развиваются переломы костей стопы и вывихи суставов, которые не причиняют боли. Иногда отломки костей способны перфорировать кожу и привести к вторичной инфекции.

Начинающаяся гангрена

Определённое клиническое состояние, предшествующее развитию сухой или влажной гангрены, называется критической ишемией. Это критическое состояние кровообращения в тканях, на фоне которого начинается появление некрозов и трофических язв. На фото видно, как выглядит гангрена стопы в начальной стадии.
Первым признаком начинающейся гангрены является постоянная боль в ноге, пациент может находиться только сидя, в горизонтальном положении боль становится невыносимой. Нога при критической ишемии в горизонтальном положении бледная, вены спавшиеся, что обусловлено низкой перфузией крови. После того как пациент опускает ногу, она становится багрово-синюшной, вены переполняются. На ощупь стопа холодная, пульсация не определяется.

Начальная стадия гангрены нижних конечностей является наиболее благоприятной для лечения. После восстановления кровотока обычно не возникает никаких потерь тканей.

Критическая ишемия никогда не проходит сама или вследствие приёма лекарственных препаратов. Необходимо срочно восстанавливать кровообращение в тканях, в противном случае бывает 90% вероятность ампутации в ближайшие 12 месяцев.

Причины

Заболевание носит вторичный характер, развиваясь на фоне уже имеющихся у человека воспалительных заболеваний органов и структур тазовой области. В основе развития лежит гнойный процесс, закупорка мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки микротромбами.

Среди возбудителей чаще всего выявляются: клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринебактерии, псевдомонады, грибы рода Candida. В среднем у пациентов одновременно выявляется не менее 3 возбудителей .

Первичными патологиями чаще всего являются:

• Острые и хронические урогенитальные инфекции.
• Травмы промежности и половых органов.
• Перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, в особенности – требующие длительной катетеризации мочевого пузыря.
• Воспалительные заболевания прямой кишки и других отделов кишечника.
• Воспаления половых органов, в том числе – простатит, эпидидимит, орхит.
• Гнойные инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки в области половых органов.
• Рак дистальных отделов желудочно-кишечного тракта.
• Пирсинг гениталий, выполненный без соблюдений правил асептики и антисептики.

Пирсинг или тату в области гениталий могут спровоцировать гангрену Фурнье, если в салоне не соблюдаются правила асептики. Фото: freepik — ru.freepik.com У женщин причинами развития гангрены Фурнье становятся гинекологические заболевания, осложнения беременности и родов :

• Вульвиты – воспаление наружных половых органов.
• Септический аборт – прерывание беременности, при котором происходит инфицирование родовых путей и матки.
• Осложнения после гистерэктомии – удаления матки.
• Инфицирование раны при разрыве промежности во время родов или эпизиотомии – рассечения промежности и задней стенки влагалища.

Развитие эпифасциального некроза в младенчестве и детском возрасте зачастую ассоциировано со следующими факторами :

• Обрезание.
• Ущемленная паховая грыжа.
• Укусы насекомых.
• Генерализованная инфекция, сепсис.
• Тяжелые ожоги половых органов.

Непосредственно гангрена Фурнье, несмотря на инфекционное происхождение, не относится к категории заразных заболеваний. Однако теоретическая возможность передачи возбудителя первичной патологии (бактерии или грибка) сохраняется, поскольку при развитии гангрены образуется открытая рана. Прямой контакт выделений из раны с поврежденными участками кожи или слизистых оболочек может привести к развитию инфекционного заболевания .

Факторы риска

Зачастую патология развивается при наличии заболеваний или патологических состояний, которые дополнительно снижают сопротивляемость организма инфекции. Основными факторами риска являются :

• ВИЧ-инфекция и СПИД.
• Аутоиммунные заболевания, в том числе – системная красная волчанка и болезнь Крона.
• Длительное лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами.
• Злокачественные опухоли и их лечение: химиотерапия, лучевая терапия, проводящаяся в зоне органов малого таза.
• Заболевания печени, цирроз.
• Злоупотребление алкоголем.
• Выраженное ожирение.
• Пожилой возраст.

Классификация гангрен

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена

Чаще всего развивается при постепенном нарушении кровоснабжения. Характерен такой вид гангрены нижних конечностей для обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Сухая гангрена обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными или темно-коричневыми.

Определить гангрену на ноге можно по специфическим симптомам. В начальных стадиях гангрены больной испытывает интенсивные боли в области конечности. Кожа пораженной конечности сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений.

Сухая ишемическая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности: пальцах, стопах, а затем распространяется вверх, до места с достаточным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал (пограничная линия). Значительно быстрее развивается гангрена у больных сахарным диабетом.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму — влажную гангрену. При сухой гангрене ноги прогноз относительно благоприятный, распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен

Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации позволяют дождаться полной демаркации пораженного участка конечности. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Влажная гангрена

Обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка, характерно для артериальных тромбозов. К этой форме гангрены больше склонны полные, склонные к отёкам пациенты. При влажной гангрене ишемизированные ткани не высыхают. Продукты распада, инфекции из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и органную недостаточность, нарушая общее состояние больного. При влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. В последующем пораженный участок чернеет и распадается.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции.

Реваскуляризация на уровне голени и стопы

Микрохирургические вмешательста на артериях голени и стопы.

В области колена поверхностная бедренная артерия переходит в подколенную. От последней отходят 3 артерии голени, которые кровоснабжают мышцы, голень и стопу. Закупорка подколенной артерии вызывает тяжелую критическую ишемию или гангрену и подлежит хирургическому лечению. Закупорка одной из 3-х артерий голени протекает малозаметно, но если закрыты все 3 артерии, то это самый тяжелый случай. Чаще всего поражение артерий голени встречается при диабете и болезни Бюргера. В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы методы аутовенозного микрошунтирования или эндоваскулярные вмешетельства (ангиопластика артерий голени). Для выполнения операций используются специальные микрохирургические инструменты и операционный микроскоп с увеличением в 25-40 раз. Успех вмешательства гарантирован ювелирной техникой операции и использованием УЗИ и ангиографии во время операции.

Ангиопластика артерий голени и стопы

Эндоваскулярные вмешательства на артериях голени позволяют восстановить прямой поток крови в стопу

Преимущество перед открытыми операциями заключается в малой инвазивности этих операций и низком риске гнойных осложнений, что важно для пациентов с диабетической флегмоной. Недостатком подобных операций является недолговечный результат

Большинство таких ангиопластик закрывается в течение первого года после вмешательства. Но возможно повторение операций с пролонгацией результата. Применение ангиопластики голени позволяет добиться заживления гнойных процессов у пациентов с диабетом.

Подробнее о методах

Причины образования трофических язв

1. Варикозное расширение вен.

   Основная причина некроза кожи и образования незаживающих ран, которые превращаются в язвы — нарушение венозного кровообращения и варикозное расширение вен (70% случаев).

   Слабость венозных клапанов приводит к нарушению восходящего кровотока в венозных руслах нижних конечностей. Кровь накапливается и застаивается в венах. Это мешает притоку артериальной крови, несущей кислород клеточного питания и метаболизма кожи.

   Визуально это проявляется образованием капиллярного, а затем и сосудистого рисунка на коже, в коже, сначала звездочек, потом извилистых синих сосудов. Далее вены утолщаются, выпукло выступают под кожей, в них образуются хорошо заметные узлы.

   Питание кожи обеспечивается только артериальной кровью. Варикозное расширение вен препятствует ее притоку, а венозная кровь не может обеспечить питание дермальных тканей. Оставшись без него, они начинают отмирать, развивается некроз, образуется открытая незаживающая рана — язва, в которую проникает болезнетворная микрофлора — бактерии, грибки.

   Развивается гнойное воспаление, которое захватывает все большую область кожи и одновременно разъедает мягкие ткани. Гниение распространяется вглубь, на мышечные ткани, надкостницу. При отсутствии своевременного и адекватного лечения это может привести к необходимости ампутации.

   На ранней стадии развития варикозной болезни лечение в международной клинике Медика24 проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара.

   Для этого мы используем консервативные или минимально инвазивные методы — склерозирование варикозных вен, эндовазальную лазерную коагуляцию, радиочастотную абляцию, минифлебэктомию. Госпитализация при этом не требуется.

   В более серьезных и тяжелых случаях варикозной болезни вен нижних конечностей применяется радикальная операция — флебэктомия.

   При развитии такого осложнения варикозной болезни как трофические язвы мы рекомендуем госпитализацию и проведение комплексного обследования и лечения в стационаре международной клиники Медика24. В этом случае мы можем гарантировать лучшие результаты, оптимальный прогноз и минимальный риск осложнений.

2. Атеросклероз.

   Нарушение проходимости артериальных сосудов — вторая по частоте причина трофических язв (8% случаев). Суть проблемы — образование атеросклеротических бляшек в стенках сосудов, которые сужают их просвет, затрудняют кровоток, ухудшают кровообращение и питание дермальных тканей.

   Как правило, при атеросклерозе язвы возникают не на голенях (как при варикозной болезни), а на стопах ног.

   Обычно заболевание начинается с чувства холода в ногах, болей при ходьбе, которые вызывают характерный симптом — перемежающуюся хромоту, когда человек через каждые 200 метров ходьбы вынужден останавливаться и ждать уменьшения боли.

   Над пораженными сосудами кожа становится сухой, тонкой, бледной, со временем начинается ее отмирание, образуются трофические язвы.

3. Тромбоз, тромбофлебит.

   Тромб — это сгусток крови, который закупоривает сосуд и мешает кровообращению. В результате питание кожных тканей нарушается, они начинают голодать, развивается некроз.

   С присоединением воспаления сосуда тромбоз переходит в тромбофлебит, который развивается одновременно с трофической язвой.

4. Сахарный диабет.

   Гипергликемия при сахарном диабете приводит к осложнениям со стороны сосудов — ангиопатии, которая чаще всего развивается в области стопы. Это приводит к образованию трофических язв, гангрены («диабетическая стопа») и необходимости ампутации стопы.

5. Лимфедема

   Нарушение оттока лимфы из нижних конечностей может стать причиной ее застоя, лимфостаза («слоновьей болезни»). В результате развивается выраженный отек. Одно и возможных осложнений заболевания — образование трофических язв.

   Лимфедема требует консультации врача-онколога, так как это состояние может возникнуть при поражении лимфатических узлов на фоне злокачественной опухоли и образования ее метастазов. Лучше всего, если обследование и лечение будет проведено в условиях стационара, так как при этом может потребоваться хирургическая операция.

Лечение вросшего ногтя

Инструментами лечения онихокриптоза являются консервативные методы на начальных этапах (уменьшение нагрузки, компрессионное лечение, гигиена стоп и т.д.) и хирургические методы на более поздних стадиях (резекция ногтя, полное удаление ногтевой пластины, лазерные методики). Существуют также современные безоперационные методы, которые связаны с использованием различных пластин, скоб и пружинок (методы ортониксии).

К какому врачу обратиться

Подолог – это тот врач, к которому необходимо обратиться при появлении первых признаков врастания ногтя. В определенных случаях в лечении требуется участие хирурга (при поздних стадиях, когда консервативное лечение неэффективно), дерматолога (при наличии грибковых и других инфекционных заболеваний) и лазеротерапевта (при лечении заболевания методами, связанными с использованием лазерной терапии).

Очень важно назначить грамотное, максимально эффективное лечение, чтобы вернуть пациенту безболезненную подвижность

Методы лечения онихокриптоза

Тот или иной метод зависит от стадии онихокриптоза, а также наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. На начальной стадии проблему можно решить консервативными методами. При обращении больного на поздней стадии болезни велика вероятность операции.

Безоперационные методы:

·медицинский аппаратный педикюр (лечебная процедура, которая выполняется мастером педикюра с высшим медицинским образованием и направлена не только на эстетическую красоту стоп и пальцев ног, но и на их здоровье)

·тампонирование (установка между ногтем и околоногтевым валиком специальной тонкой прокладки, которая препятствует контакту ногтя с валиком, соответственно, процесс врастания невозможен)

·установка корректирующих систем: скобы, пластины (приспособление размещается на ногтевой пластине различными способами в зависимости от рода проблемы и способствует приподниманию ногтя, тем самым уменьшая давление на валик и препятствуя врастанию)

Положительного эффекта можно достичь только в случае, если лечение назначает опытный врач — подолог с высшим образованием. Обращайтесь только к профессиональным специалистам в проверенные клиники с большим опытом работы и хорошей репутацией.

Хирургические методы лечения онихокриптоза:

·резекция ногтевой пластины. Резекцией называется хирургическая операция, направленная на удаление части органа

·полное удаление ногтя

Сегодня классические хирургические способы удаления ногтя уступают современным методикам, которые подразумевают использование лазера.

Лазерная терапия обладает рядом преимуществ – это низкая травматичность, короткий срок восстановления и снижение риска повторного врастания (рецидива) ногтя. С помощью лазера возможно безболезненное удаление: ногтевого валика, ногтевой пластинки, части ногтя, гипергрануляций, воспалительных и гнойных образований.

Лечение лазером является безболезненным, безопасным и максимально эффективным, процедуру проводят опытнейшие специалисты с помощью современных высокотехнологичных аппаратов.

Чем отличается стационарное лечение

1. Комплексная диагностика.

   Для выбора оптимального лечения необходим максимально точный диагноз. Для его установления требуется комплексное обследование, которое лучше всего проводить в условиях стационара, когда все исследования можно выполнить одновременно. Это значительно повышает диагностическую ценность полученных данных.

   Кроме того, это существенно комфортнее для пациента с учетом того, что при трофических язвах он, как правило, ограничен в возможности перемещаться.

2. Мониторинг состояния.

   В стационаре больной находится под постоянным врачебным наблюдением. Это позволяет адекватно оценивать эффективность проводимой терапии, динамику состояния, своевременно корректировать лечебные меры, процедурный и медикаментозный курс. Как показывает практика, это существенно влияет на эффективность лечения трофических язв.

3. Медицинский уход.

   При трофических язвах большое значение имеет санитарная обработка ран, своевременные перевязки, применение антисептических, противовоспалительных средств. В условиях современного стационара с квалифицированным медицинским персоналом обеспечить должные санитарные условия значительно проще, чем в домашних условиях.

4. Комплексное лечение.

   Пребывание в стационаре создает лучшие возможности для комплексного лечения, как хирургического, так и консервативного, включая флебэктомию, минифлебэктомию, применение лазера, радиочастотных процедур, склерозирования сосудов, вакуумной терапии.

Проведение сложного, многоэтапного лечения при самостоятельных посещениях больницы связано с рядом сложностей, которые в итоге влияют на его эффективность. В стационаре для этого существуют идеальные условия.

Длительность госпитализации в стационар международной клиники Медика24 зависит от стадии, тяжести заболевания, объемов лечения и может составлять от 7 — 14 дней до 3 — 4 недель.

Причины критической ишемии

Основные заболевания ведущие к критической ишемии это — атеросклероз, облитерирующий эндартериит (воспаление артерий), диабетическое поражение сосудов или диабетическая ангиопатия.

Закупорка или сужение сосуда, происходящая при этих заболеваниях, приводит к развитию хронической артериальной недостаточности. На первых порах организм компенсирует непроходимость магистральных сосудов развитием мелких обходных, но при ходьбе такой больной ощущает необходимость в периодических остановках. По мере прогрессирования сосудистых поражений наступает срыв компенсации и развивается критическая ишемия, а вслед за ней и гангрена.

Эффективные методы лечения облитерирующего эндартериита в Инновационном сосудистом центре

Проблемой лечения облитерирующего тромбангиита (болезни Винивартера — Бюргера) хирурги нашего центра занимаются с 2007 года. Попытки применять стандартные подходы сосудистой хирургии обычно оказываются неэффективными у этой категории пациентов. Отказ многих сосудистых отделений от хирургического лечения приводит к тому, что эти пациенты нередко пользуются народными средствами, а когда боли становятся невыносимыми они соглашаются на ампутации. В этой группе пациентов нередко имеются суицидальные тенденции из-за отчаяния, безысходности, потери смысла жизни. Эти данные и плохие исходы лечения подтолкнули наших хирургов разработать более эффективную помощь в каждом конкретном случае.

Профилактика

Профилактика: 1) предупреждение, ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний, осложнением которых может явиться Г. (напр., острые хирургические заболевания органов брюшной полости, заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы, ожоги, отморожения, инфекционные заболевания и лучевые поражения кожи); 2) быстрейшее восстановление нарушенного кровообращения, напр., в результате длительного сдавления конечности жгутом или гипсовой повязкой, а также скорейшее выполнение тромб- или эмболэктомии, сшивание повреждений сосуда и т. п.

Библиография: Арапов Д. А. Газовая гангрена, М., 1940; он же, Анаэробная газовая инфекция, М., 1972; Ахутин М. Н. Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Волкович В.М. К вопросу о роли закупорки сосудов в происхождении гангрены нижних конечностей, дисс., Полтава, 1905, библиогр.; Губарев П. А. К вопросу о патологической анатомии «Endar-teriitis obliterans», дисс., Спб., 1902; Оппель В. А. Редуцированное кровообращение, Рус. врач, т. 13, № 47, с. 1466, №48, с.1489, 1914; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг., т. 19, с. 64, М., 1955; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1—2, Дрезден, 1865—1866; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М., 1967; BhanaD. а. В addeiey Н, Idiopathic gangrene, E. Afr. med. J., v. 47, p. 506, 1970; Boettcher I., Lohr E.a. LohnertJ. Diagnostik und Therapie bei der Sofortversorgung of f ener und ge-deckter Arterienverletzungen, Bruns’Beitr. klin. Chir., Bd 219., S. 303, 1972; K u k-r a 1 J. G. a. P a u 1 i s s i a n E. B. Acute limb ischemia, Surg. Clin. N. Amer., v. 52, p. 125, 1972; R i с hN. М., B a u g h J. H., a. Hughes С. W. Acute arterial injuries in Vietnam, J. Trauma, v. 10, p. 359, 1970

И. H. Белов; H. H. Ясницкий (дерм.).