Лфк, гимнастика и упражнения при сколиозе: как делать

Как развивается s-образный сколиоз

Дуги могут быть равнозначными или отличаться по величине и периодам возникновения. Например, изначально искривление позвоночника обнаружили в грудном отделе, затем по мере прогрессирования появляется вторая компенсаторная деформация в поясничном отделе, в грудном отделе деформация становится более грубой. Этот вариант течения сколиотического процесса считается благоприятным, но риск прогрессирования есть и он выше у девочек, особенно при правостороннем грудном и левостороннем поясничном расположении дуг.

Вторым вариантом может быть наличие у пациента двух равнозначных дуг, которые возникают независимо друг от друга. Этот вариант протекает тяжелее и в большинстве случаев прогрессирует до 3-4 степени.

S-образный сколиоз 2 степени диагностируют в основном у детей школьного возраста на ежегодных профилактических осмотрах. Данная форма сколиоза встречается чаще других.

Диагностика сколиоза

Причины возникновения болезни еще недостаточно ясны. В связи с этим своевременная диагностика и лечение порой затруднены. Нарушение осанки, то есть начало искривления позвоночника, первыми должны заметить родители. Измененная поза в положении сидя, стоя, а также неправильная походка ребенка не должны оставаться незамеченными родителями, воспитателями детских садов, педагогами, школьными врачами и педиатрами. Надо отметить, что от раннего выявления деформации позвоночника и своевременно начатого систематического лечения зависят возможность полного излечения начальных форм сколиоза и возможность приостановить дальнейшее прогрессирование болезни в запущенных случаях.

Обследование начинают с общего осмотра — спереди, сбоку и сзади

При осмотре спереди надо обратить внимание на осанку ребенка, ровно ли он стоит, есть ли сутулость, в какую сторону имеется наклон, как держит голову, симметрично ли его лицо, расположены ли на одном уровне лопатки и симметричны ли треугольники талии, есть ли деформация грудной клетки. Надо обратить внимание также на симметрию сосков и положение пупка

Определяют, есть ли 0-образные или Х-образные деформации нижних конечностей, состояние стоп (косолапость, плоскостопие).

При осмотре сбоку следует обратить внимание на осанку ребенка (определяется ли кифоз или лордоз), величину реберного горба, состояние головы и плечевого пояса, на конфигурацию и деформацию грудной клетки (куриная грудь, воронкообразная грудь), функциональное состояние мышечного пpecса живота (втянутый, прямой, выпуклый, опущенный), на форму спины и нижних конечностей. Более детально проводится обследование сзади, то есть со стороны спины

При этом надо определить асимметрию и высоту стояния плеч и лопаток, как близко они расположены по отношению к позвоночному столбу, имеется ли выраженный кифоз или лордоз, имеется ли реберный горб, каковы формы треугольников талии

Более детально проводится обследование сзади, то есть со стороны спины. При этом надо определить асимметрию и высоту стояния плеч и лопаток, как близко они расположены по отношению к позвоночному столбу, имеется ли выраженный кифоз или лордоз, имеется ли реберный горб, каковы формы треугольников талии.

Здесь же надо отметить, что обычно у больных со сколиозом нет особых жалоб. В большинстве случаев искривление позвоночника обнаруживается случайно во время медицинских осмотров в детских садах и школах. Иногда дети отмечают болевые ощущения в поясничной и межлопаточной областях, а когда мышцы ослаблены — усталость и даже спастические боли в мышцах спины.

Оценка осанки — важная составная часть исследования больного. Визуальное исследование — это определение и описание статики (осанки) и кинематики (характера движений) тела. Осмотр позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции позвоночного столба

При осмотре обращают внимание на:
— симметричность половин тела;
— положение центра тяжести;
— степень кривизны естественных изгибов позвоночника с наличием или отсутствием сколиоза;
— линию остистых отростков;
— высоту и равномерность стояния лопаток, ключицы, грудины; грудино-реберных и ключично-акромиальных суставов;
— эпигастральный угол;
— угол наклона таза;
— передние и задние верхние ости и их симметричность;
— линию коленных суставов и подколенных ямок;
— разворот стоп и их свод

Оцениваются также:

— расположение макушки;

— сосцевидных отростков, надплечий;

— форма и симметричность треугольников, образующихся между свободно свисающими вдоль туловища руками, бедрами и талией больного;

— задних реберных дуг;

— гребней подвздошных костей;

— ромба Михаэлиса;

— ягодичных складок;

— вертелов бедренных костей, надмыщелков костей;

— лодыжек и пяточных бугров.

Из-за чего страдает поясница

Чаще всего защемление поясницы застаёт врасплох: становится больно шевелиться, и человек панически старается понять, что ему делать. Этого состояния можно избежать, заранее зная, какие причины приводят к неприятному финалу. Приведём ряд самых распространённых факторов:

1. Неадекватные физические нагрузки. Например, поднятие больших тяжестей, особенно у людей малотренированных.
2. Смещение поясничных позвонков, вывих, другие опасные травмы спины.
3. Переохлаждение, длительное пребывание в пониженной температуре (например, в воде).
4. Новообразования различного характера.
5. Остеохондроз. Обызвествление костной ткани, истончение хрящей межпозвонковых дисков приводят к сокращению расстояния между телами позвонков. Из-за этого зажимаются нервные корешки, выходящие из спинного мозга.
6. Выпячивание межпозвонкового диска внутрь позвоночного канала (протрузия) либо наружу, при грыже межпозвонковых дисков. Даже при сохранении целостности хрящевого кольца сильно страдает подвижность.
7. Излишний вес. Дополнительные килограммы увеличивают нагрузку на позвоночный столб. Похожим образом развивается процесс при вынашивании ребёнка, когда дополнительные килограммы, смещение веса вперёд, на живот, может привести к сдавливанию нервов.
8. Недостаток витаминов, минералов. Возникает из-за неправильного питания, приводит к дегенеративным изменениям в костях, вплоть до развития остеопороза.
9. Неправильная осанка, сколиоз, сутулость.
10. Сидячая работа, недостаточная подвижность. Неудобное спальное место, приводящее к неестественной позе, при которой позвоночник не может полностью выпрямиться.

Признаки защемления нерва в пояснице возникают при патологических изменениях позвоночника, межпозвонковых дисков. Провоцировать состояние могут инфекционные заболевания, дегенеративные изменения костной, хрящевой ткани. Терпеть ощущения, понадеявшись, что само пройдёт, или заниматься самолечением опасно. Необходимо выяснить, почему возникла болезнь. Поэтому нужно обратиться к врачам, которые специализируются на лечении позвоночника и суставов. Они вовремя распознают проблему, найдут способ сохранить пациенту здоровье.

Лечение сколиоза

В «Медицинском Центре Власова» проводят консервативное лечение. Само по себе лечение сколиоза очень трудоемко, делать какие- то прогнозы достаточно сложно. В большинстве случаев эффективность лечения во многом зависит от подбора индивидуальных методик, дозировок нагрузок, медикаментозного лечения и самого больного. Каким будет лечение, определяется сразу после обследования больного. Примерная схема лечения состоит:

• Аутогравитационном вытяжении позвоночника.
• Висы на доске под определенным углом головой в низ, это разгружает позвоночник.
• Массаж, который включает в себя сочетание несколько видов : рефлекторно–сегментарный, работа с триггерными точками, ПИРМ ( пост изометрическая релаксация мышц) одной группы, а другой группы приведение в тонус.
• Многоканальная миостимуляция, она позволяет проводить коррекцию спины и работать с мышцами антагонистами одновременно. Эта процедура, за счет особой укладки электродов тонизирует те мышцы, которые расслабленны, а те которые в тонусе расслабляет.
• Физиотерапия (электрофорез с кальцием, лазеротерапия, магнито-квантовая терапия)
• Корсет. Подборка, правильность и длительность ношения, ЛФК после его снятия.
• Лечебная физкультура. Подбор и обучение индивидуальных упражнений. ЛФК – является очень важным моментом в лечении сколиоза, это на прямую зависит от пациента, от его желания заниматься
• Медикаментозное лечение пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). (Нечаева Г. И., Викторова И. А., Громова О. А., Вершинина М. В., Яковлев В. М., Торшин И. Ю. с соавт. Дисплазии соединительной ткани у детей и подростков. Инновационные стационар-сберегающие технологии диагностики и лечения в педиатрии. М., 2010. Используется витамино-минеральный комплекс и моноформы витамин (витамины D, С, и др.) и/или минеральных препаратов (моноформы магния, цинка, меди, марганца, бора и др.). Особенно следует отметить роль витаминов С, Е, В6 и D.Среди микроэлементов магний, медь и марганец особенно важны для поддержания физиологического метаболизма соединительной ткани. Для структуры соединительной ткани крайне важна роль магния, который является одним из основных биоэлементов, обеспечивающих физиологический метаболизм соединительной ткани .При коррекции глубокого магниевого дефицита часто требуется фармакотерапия. Исследования бионакопления при использовании различных препаратов магния дали основание утверждать, что биодоступность органических солей магния почти на порядок выше, чем неорганических . При этом органические соли магния не только значительно лучше усваиваются, но и легче переносятся больными. Неорганические соли магния чаще дают диспептические осложнения, такие как диарея, рвота, рези в животе . Лечение эффективнее, если вводят одновременно и магний, и магнезиофиксатор (витамины В6, В1, Глицин).Среди препаратов, используемых для коррекции магниевого дефицита, препарат Магне В6 имеет разрешение для применения в педиатрии. Форма Магне В6 в виде раствора для приема внутрь разрешена к приему у детей с первого года жизни (масса тела более 10 кг) в дозе 1–4 ампул в сутки. Таблетки Магне В6 и Магне В6 Форте разрешены детям старше 6 лет (масса тела более 20 кг) в дозе 4–6 таблеток в сутки.)

Методики лечения определяется степенью сколиоза

Правила занятий

Для того чтобы получить от тренировок максимальную пользу и не нанести вред организму, необходимо соблюдать ряд правил. Отказ от их выполнения может повлечь за собой ухудшение самочувствия и прогрессирование заболевания. Перед тем как приступить к занятиям, необходимо проконсультироваться с вертебрологом, ортопедом или реабилитологом для подбора индивидуальной программы занятий.

Первые несколько занятий необходимо провести под контролем инструктора. Увеличение нагрузки и длительности занятий должны быть постепенными, исключаются резкие движения, рывки, упражнения с гантелями и гирями. Тренировка состоит из нескольких этапов: разминка, основная часть, завершающая часть. Если в результате занятий появились или усилились боли в спине, то тренировки следует прекратить и обратиться к врачу.

Симптомы s-образного сколиоза 2 степени

Симптомы у детей

Дети редко предъявляют жалобы, подростков беспокоит их внешний вид. Но среди детей мало тех, кто подходит к лечению сколиоза осознанно и выполняет все указания врача. Лечение детей – это труд их родителей! Подростки выполняют рекомендации врача, но постоянно нуждаются в мотивации и поддержке со стороны родителей и друзей.

Симптомы у взрослых

При S-образном сколиозе 2 степени взрослых пациентов беспокоит косметический дефект, быстрая утомляемость во время любой активной деятельности. Могут появиться боли в пояснице, между лопатками, ноющая боль, переходящая на руки, чувство онемения кончиков пальцев.

С возрастом сколиоз может усугублять течение других заболеваний, таких как бронхиальная астма, бронхиты, нарушения ритма сердца, невралгии, быть причиной межпозвоночной грыжи.

Внешние проявления сколиоза:

• смещаются линии остистых отростков;
• опускается одного из надплечий;
• изменяется угол лопатки;
• вторая лопатка смещается ближе к средней линии;
• формируется реберный горб;
• отклоняются ости таза;
• треугольники, образованные туловищем и выпрямленными вдоль тела руками, становятся разносторонними;
• возникает асимметрия кожных складок на туловище и ягодицах;
• нарушается походка;
• увеличивается живот из-за слабости мышц брюшного пресса.

Если причина развития сколиоза известна, то ее необходимо устранить на ранних стадиях. Для этого
привлекаются врачи различных специальностей: травматологи-ортопеды, мануальные терапевты, инструкторы ЛФК,
специалисты по медицинскому массажу.

При сколиозе 1-2 степени лечение консервативное, в основном используется лечебная гимнастика,
физиотерапия, индивидуально подбираются ортопедические стельки. При всех стадиях сколиоза обязательно
используется лечебный медицинский массаж. Он позволяет устранить проявления сколиоза в начальной стадии, а в
запущенных случаях – скомпенсировать его проявления.

Лечебный медицинский массаж при сколиозе

Лечебный массаж – это тот физиотерапевтический метод, который используется для борьбы с болями в спине. А
может ли массаж помочь больным сколиозом?

Само по себе, использование массажа при сколиозе, не изменяет кривизну позвоночника, но это отличное
средство для формирования правильной осанки и возможности закрепить двигательный стереотип.

К техникам массажа в лечение сколиоза первой и второй
степени нужно подходить дифференцировано. Укороченные и напряженные мышцы в области вогнутых дуг искривления
необходимо растянуть и расслабить, а растянутые мышцы на выпуклой стороне, стимулировать и тонизировать

Лечебный массаж при сколиозе положительно влияет не
только на позвоночник, но и на все процессы в организме. Кожные покровы очищается от ороговевших чешуек,
остатков секрета потовых и сальных желез, активизируется выделительная функция кожи, усиливаются обменные
процессы, кожа становится гладкой, эластичной, упругой.

В процессе действия различных массажных манипуляций улучшается электрическая активность мышц, меняются их
свойства, существенно изменяются окислительно-восстановительные процессы, усиливается приток кислорода, В
окружающих тканях улучшается кровообращение, повышается газообмен, нормализуется функция
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышается общий тонус организма.

Процедура лечебного массажа при сколиозе, всегда используется в комплексе с другими консервативными методами
лечения.

ЛФК при сколиозе имеет свою структуру

Разминка

Эта часть ежедневных упражнений является аналогичной для любых типов сколиоза, можно проводить зарядку и в домашних условиях.

1. Примите позицию стоя. Руки опустите вниз. Поочередно наклоняйте голову т к одному плечу, то к другому. В каждую сторону нужно сделать по 8 счетов. Голова выпрямляется при вдохе. Наклон при выдохе. Наклоны должны быть плавными, чтобы растяжение мышц происходило постепенно.
2. Условия те же, проводите плавные повороты головы то в одну, то в другую сторону.
3. При тех же условиях согните ноги и руки в области локтя. Сложите руки ладонями друг к другу и установите на уровне груди. Большие пальцы должны прикасаться к груди, а средние к подбородку. В таком положении проводите повороты тела в разные стороны, не отрывая ног от пола.
4. Поднимите руки вверх, ладони должны находиться рядом. Потянитесь всем телом вверх и опишите корпусом восьмерку, не переставая вытягивать позвоночник.
5. Займите позицию стоя и старайтесь собственной макушкой максимально потянуться вверх. Наклоните подбородок к груди и медленно опускайте корпус вниз. Снова поднимитесь, медленно выдыхая воздух.
6. Позиция прямого стояния. Потянитесь руками вверх на вдохе, опустите их на выдохе.

Разогрев мышц

1. Лягте на пол, руки наверх. Тяните руки вверх, а носки ног вниз, в таком положении находитесь не менее 15 секунд.
2. Оставайтесь на полу, согните ноги в коленях, поднимите их вверх и сделайте упражнение «Велосипед».
3. Согните левую ногу сидя на ягодицах. Правая нога остается лежать на полу ровно, потянитесь к ней руками, потянув корпус вперед.
4. Лягте на пол, руки заложите за голову. Поднимайте обе ноги, прижмите их к корпусу. Проведите 8 упражнений.

Корригирующая часть

1. Примите положение лежа, руки заведите за голову. Отводите правую ногу вправо, согнутую в колене.
2. Лягте на спину, правой ногой выполняйте движение «Велосипед».
3. Положение то же. Левая рука отводится влево, после этого заведите ее над левой ногой. Проведите 15 счетов.

Самостоятельный массаж

1. Лягте на пол, ноги согните в коленях и поднимите, держите колени руками. При выпрямлении правой руки выпрямляется правая нога, с левой стороны делайте то же самое.
2. В том же положении согните ноги и поднимите. Разводите ноги в разные стороны в согнутом положении. Все движения проводятся плавно и размеренно.
3. Завершите массаж всеми известной «Березкой». В таком положении нужно провести не менее 15 секунд.

Техники проведения массажа

Тип искривления бывает S-образный (самый распространённый) и С-образный. Существует несколько разных техник, зависящих от типа, локализации и степени искривления. Манипуляции, которые применяют при S-образном сколиозе:

• Начинать и заканчивать все виды массажа следует с лёгкого плавного поглаживания вдоль спины.
• Глубокое поглаживание включает массирование паравертебральных участков обхватывающим и плоскостным способами.
• Ребром ладони с нажимом проводят по очереди с каждой из сторон позвоночника.
• Растирание кожи осуществляют встречными круговыми движениями ладоней. Продвигаться при этом можно от грудного к поясничному отделу или наоборот.
• В результате сколиоза возникает асимметрия тонуса мышц при пораженном участке — с вогнутой стороны они укорочены и напряжены, а с выпуклой растянуты. Поэтому при массаже укороченные мышцы разминают и растягивают, а расслабленные стимулируют пощипыванием.
• Обязательно производится также растягивание большой грудной мышцы.
• При сопутствующем плоскостопии массируют большеберцовые мышцы ног и стопы.
• Производится растирание и разминание ягодичных мышц.

При С-образном типе сколиоза массаж имеет свои отличия:

• Первоначальные поглаживания выполняются в зависимости от расположения искривления. Первой массируется вогнутая сторона, потом — выпуклая.
• При грудной локализации искривления массируется шея и трапециевидные мышцы, а затем — грудные и мышцы живота.
• При поясничной локализации массируются поясничная и тазовая зоны, после чего переходят к массажу ног.

Массаж при сколиозе благоприятно воздействует не только на спинные мышцы, но также на мускулатуру груди, ягодиц, живота и конечностей.

Противопоказания и побочные эффекты упражнений при сколиозе

Лечебная гимнастика, призванная укреплять мышцы спины, изначально представляет собой щадящий вариант занятий физической культурой, поэтому абсолютных противопоказаний она не имеет. Тем не менее существуют рекомендации отложить занятия ЛФК на неопределённый срок в случае, если:

• обострились другие заболевания;
• ситуация осложнилась инфекцией;
• выявлены нарушения кровяного давления;
• появились головные боли.

Любое негативное отклонение в самочувствии во время проведения ЛФК для укрепления мышц спины при сколиозе влечёт за собой строгий контроль выполнения упражнений со стороны лечащего врача. Либо даже их отмену. Такими стоп-факторами могут послужить:

• прогрессирование сколиоза;
• появление боли и дискомфорта от нагрузок;
• выявление заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем.

Если физкультура показана при сколиозе четвёртой степени, сопровождающемся смещением внутренних органов, требуется постоянный профессиональный медицинский контроль.

При сколиозе 4-ой степени занятия должны проводиться под постоянным контролем врача.

Методы лечения плоскостопия

Лечение плоскостопия зависит от симптомов и первопричины заболевания у взрослых либо детей. В некоторых случаях вмешательств не требуется, если состояние не вызывает боли или каких-либо других трудностей, не прогрессирует. Врач порекомендует конкретные варианты лечения, которые зависят от возраста и причин патологии.

Большинство случаев плоскостопия у детей являются генетическими. Однако их ступни гибкие от природы.

Исправление плоскостопия подразумевает:

• ортопедические стельки на заказ;
• соответствующую обувь, сшитую строго по размеру и особенностям ноги при плоскостопии;
• упражнения, курсы ЛФК;
• курсы физиотерапии;
• хирургический метод – зачастую это единственное лучшее решение для предотвращения серьезных осложнений развития в будущем, ели плоскостопие тяжелое.

Варианты безоперационного лечения для предотвращения развития плоскостопия и его симптомов у взрослых:

• Поддерживающие устройства для свода стопы. Врач порекомендует специально разработанные ортопедические устройства (стельки от плоскостопия), скобы или ортопедическую обувь для свода стопы, чтобы облегчить тяжесть при стоянии и ходьбе. Однако устройства поддержки свода стопы не излечивают болезнь, но помогают уменьшить симптомы.
• Физиотерапия. Физиотерапевт порекомендует определенные упражнения для облегчения боли, вызванной плоскостопием.
• Упражнения на растяжку. Врач порекомендует комплекс упражнений на растяжку, чтобы улучшить гибкость стоп при плоскостопии.

Кроме того, важна потеря веса, занятия физической культурой и полноценный отдых. Если безоперационные методы лечения не избавляют от болей, напряжения и проблем, связанных с плоскостопием, тогда следующим вариантом может быть операция.

Эпидемиология/Этиология

Сколиоз – самое распространенное заболевание позвоночника у детей и подростков. Сколиоз характеризуется боковым искривлением позвоночника >10° и обычно сочетается с ротацией позвонков и, очень часто, уменьшением грудного кифоза. Сколиоз может быть структуральным и неструктуральным. Неструктуральный сколиоз возможно скорректировать, он возникает из-за особенностей осанки или является компенсаторным механизмом позвоночника. Структуральные сколиозы практически не поддаются коррекции, исправить здесь можно что-то лишь частично. Отличить один сколиоз от другого можно с помощью теста Адамса, который будет описан ниже.

Пациенты со сколиозом классифицируются по различным типам в зависимости от возраста, в котором началось заболевание, этиологии, тяжести и типа искривления. У каждого типа сколиоза есть свои характеристики, в частности – скорость прогрессирования искривления, угол и паттерн трехплоскостной деформации. Две основные группы сколиозов – это идиопатические и неидиопатические.

Классификация неидиопатических сколиозов

Врожденные сколиозы

Обусловлены аномалиями развития позвоночника, среди которых – недоразвитие позвонка, полупозвонки с добавочными рёбрами, одностороннее сращение тел, дужек или поперечных отростков. Они не обязательно проявляются с рождения, однако могут развиться вплоть до подросткового возраста. Несколько исследований обнаружило гены, ассоциированные с пороками развития позвоночника. Также схожие дефекты были индуцированы у животных с помощью гипоксии и ядовитых веществ.

Нейромышечные сколиозы

В основе данного сколиоза – функциональная недостаточность мышц, поддерживающих позвоночный столб, таких как длинная мышца головы и длинная мышца шеи. К этим сколиозам относят сколиозы при детском церебральном параличе, сколиозы у пациентов со спинальной мышечной атрофией, спинномозговыми грыжами, мышечной дистрофией или травмами спинного мозга. По сравнению с другими видами сколиозов, хирургическое лечение нейромышечного сколиоза сопряжено с наиболее высокими рисками.

Мезенхимальные сколиозы

Данный тип сколиоза связан с функциональной недостаточностью пассивных стабилизаторов позвоночника, в числе которых – позвонки, фасеточные суставы, межпозвонковые диски, связки позвоночного столба (в частности, желтая связка позвоночника и передняя продольная связка), суставные капсулы, а также пассивная мышечная поддержка. Мезенхимальные сколиозы встречаются у пациентов с синдромом Марфана, мукополисахаридозом, несовершенным остеогенезом, воспалительными заболеваниями или после операций на органах грудной полости (например, операций на открытом сердце).

Классификация идиопатических сколиозов

Уровень распространенности идиопатических сколиозов зависит от дуги искривления позвоночника и пола пациента. Данный вид сколиозов чаще встречается у женщин, у которых наблюдалось более серьезное искривление.

Ранний (детский) сколиоз

Развивается возрасте 0-3 лет, встречаемость – 1%. Mau и McMaster сообщали о радикальном увеличении случаев раннего сколиоза в 80-х годах прошлого столетия, что могло быть связано с рекомендациями выкладывать ребенка на живот. McMaster и Diedrich отмечали, что у данной возрастной группы детей, в отличие от детей постарше, наблюдалось обратное развитие сколиоза. Mehta описал разницу реберно-позвоночных углов и определил, что разница в более чем 20 градусов указывает на плохой прогноз и быстрое прогрессирование сколиоза.

Юношеские сколиозы

Развиваются в возрасте 4-10 лет, на них приходится 10-15% всех идиопатических сколиозов у детей. Отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям в работе легких и сердца. Угол искривления от 30 градусов и более имеет свойство быстро прогрессировать и 95% таких пациентов нуждаются в хирургическом лечении.

Сколиоз взрослых (сколиоз de novo)

Встречается у 8% людей старше 25 лет. После 60 лет встречаемость резко возрастает и составляет 68%, что связано с дегенеративными процессами в позвоночнике. По данным Anwer и соавт., частота встречаемости данного вида сколиоза составляет 2,5% среди людей с углом Кобба >10 градусов.