Реакция яриша-герксхаймера

Диагностика

Диагностика сифилиса заключается в обнаружении в организме возбудителя болезни, бледной трепонемы, прямыми или непрямыми методами. В первом случае определяют саму бактерию (рис. 3), а во втором — исследуют кровь на наличие антител к ней (IgM/IgG).

Первоначально для подтверждения диагноза применялась реакция Вассермана , предполагающая введение антигена в образец биоматериала с образованием специфических антител. Неоспоримым достоинством этого метода была простота выполнения, но был и большой недостаток – реакция часто давала ложноположительный результат. На сегодняшний день этот метод считается устаревшим. Следует понимать, что даже современные методы имеют как преимущества, так и недостатки (табл. 2).

Врач выбирает диагностические методы, основываясь на клинической картине и жалобах больного. При подтверждении диагноза пациента ставят на учет в кожно-венерический диспансер. Исключаются любые сексуальные отношения, запрещен прием алкоголя.

Важно! В случае положительного анализа следует поставить в известность не только половых партнеров, но и всех членов семьи – им тоже необходимо будет пройти соответствующую диагностику

Профилактика

Фото: Fantastic Studio / freepik.com

Чтобы обезопасить себя от заражения сифилисом, следует придерживаться нескольких простых правил:

1. Избегать случайных половых связей. В крайнем случае — использовать презерватив. Он не дает 100% защиты, но при этом все же существенно снижает риск передачи болезни.
2. Использовать только свои собственные предметы личной гигиены (например, зубные щетки или полотенца).
3. Если сифилисом заболел кто-либо из членов семьи, следует избегать тесных контактов с зараженным человеком, не пользоваться общими предметами обихода и регулярно проводить дезинфекцию в доме.
4. В случае случайного полового контакта с потенциальным или явным носителем болезни следует обратиться к венерологу – он назначит профилактическое лечение антибиотиками.

Соблюдение этих профилактических мер поможет избежать заражения и обезопасить своих близких.

Исторические аспекты

Адольф Яриш (1850-1902) был австрийским дерматологом. Jarisch опубликовал свое описание реакции Яриша-Герксгеймера в 1895 году, за семь лет до того, как Herxheimer опубликовал свое собственное описание. Поскольку это было за много лет до открытия пенициллина, оригинальное описание относилось к лечению ртутью.

Карл Герксхаймер (1861-1942) был немецким дерматологом. Herxheimer опубликовал его описание реакции Яриш-Герксхаймер в 1902. Он уже подал в отставку своих позиций из-за свой возраст, когда нацисты пришли к власти в 1933 году, но, несмотря на то, еврей, он упорно отказывался покинуть свою родную страну. Осенью 1941 года он был заключен в тюрьму, а 27 августа 1942 года в возрасте 81 года он умер в концентрационном лагере.

Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Вовлеченные или лежащие в основе процессы

В случае сифилиса эту реакцию сначала объяснили высвобождением эндотоксина (ЛПС) бактериями (точнее, лизированными трепонемами ). То же самое и с другими бактериями того же семейства.
В 1960-х годах симптомы и время их появления предполагали выброс пирогенных веществ (эндогенный или лейкоцитарный механизм).

В недавней работе Предполагается, что быстрая и массивная стимуляция иммунной системы пациента может вызвать эти симптомы [ исх.  желаемый] . Когда мертвые лизированные бактерии высвобождают свое внутреннее содержимое в организме пациента, это содержимое может ассимилироваться с большим количеством чужеродных антигенов, присутствующих в различных органах. В пациенте иммунная система , которая должна распознавать и атаковать все чужеродные антигены в организме, воспринимает эту ситуацию как массированное нападение. Организм отвечает массовым высвобождением модуляторов иммунной системы ( цитокинов , включая, например, интерлейкин 6, интерлейкин 8 и фактор некроза опухоли , среди других). Считается, что эти цитокины вызывают жар, озноб и низкое кровяное давление.

Аутоиммунные аспекты также могут объяснить часть симптомов и тот факт, что этот синдром касается только определенных заболеваний, причем все они связаны с бактериями с обходными системами иммунной системы. Затем его можно будет сравнить с реакциями, которые иногда возникают во время вакцинации или гриппа, вызванного так называемыми «высокопатогенными» вирусами.

В 1970 г. стационарное наблюдение за 15 сифилитическими больными, проходящими лечение (пенициллин), показало, что у 12 из них после начала лечения температура тела повысилась более чем на 0,8  ° C. Белая кровь клетки счетчик увеличился во всех 15 пациентов и лимфоциты Количество уменьшилось в семи из восьми обследованных больных, но нейтропения никогда не наблюдались. Кардиореспираторный мониторинг у 4 пациентов в Яриш-Herxheimer- следующих (J-HR) фазы показали увеличение метаболизма (с легочной вентиляцией и сердечным выбросом , превышающей метаболические потребностями, с признаками пониженного поглощения кислорода в легких., А падение системного артериального давления, a priori из-за пониженного сопротивления сосудов).

В 1983 году DJM Wright показал, что при возвратной лихорадке вшей мептазинол ( частичный агонист опиоидов ) снижает реакцию Яриша-Герксхаймера, в то время как налоксон ( чистый антагонист опиоидов) практически неэффективен. Поскольку эндогенная опиоидная активность, вероятно, повышается в острой фазе, эффективность мептазинола не ожидается из-за его агонистической активности. Но во время такой серьезной реакции, может быть истощение эндогенных опиоидов, вызывая естественное явление квази- синдрома отмены в морфин , что meptazinol избавляют тогда.

В 1985 году уровни глюкозы и инсулина в плазме были изучены у 10 пациентов в фазе Яриша-Герксхаймера, получавшей тетрациклиновое лечение возвратной лихорадки вшей. Уровень глюкозы в плазме крови значительно снизился ( гипогликемия ) на пике реакции у 8 из этих 10 пациентов, в то время как уровень инсулина в плазме оставался низким, показывая, что глюкорегуляция инсулина была нормальной. Это ставит под сомнение роль индуцированного макрофагами высвобождения инсулина поджелудочной железы, который вызывает гипогликемию при боррелиозе или других бактериальных эндотоксикозах.

Внешние ссылки [ править ]

Признаки и симптомы

• В случае сифилиса симптомы появляются через 6-8 часов после приема и продолжаются в течение 12-24 часов в виде озноба , недомогания , лихорадки , миалгии и обострения существующих сифилитических поражений (кожных или висцеральных). Они могут усугубить патологии, связанные с сифилисом ( например: субклинический сифилитический гепатит).
• В случае болезни Лайма симптомы такие же, но время (дата начала припадка после начала лечения), частота (повторяющиеся припадки) и продолжительность симптомов могут быть очень разными и широко варьироваться в зависимости от пациента, и, возможно, в зависимости от вовлеченных бактериальных штаммов, зная, что возможны сочетанные инфекции несколькими штаммами, совместно приобретенными во время укуса клеща . Например, первые острые симптомы иногда могут возникать в течение часа после приема антибиотика.

Эти симптомы могут быть:

• лихорадка , потливость и озноб
• ускоренным сердце скорость
• сердцебиение
• чувство нехватки дыхания
• различные боли, включая мышечные и суставные
• Головная боль
• трудности с концентрацией внимания
• бессонница
• опухшие железы
• шум в ушах (например, звон в ушах)
• синусит
• зуд
• расстройства пищеварения
• устала
• нестабильные эмоции , уныние

и реже:

• судороги , тяжелые двигательные нарушения, галлюцинации (например, когда мозг сильно заражен трепонемами);
• сыпь аллергического типа, даже анафилактический шок .

Признаки и симптомы [ править ]

Он представляет собой часть так называемого сепсиса и возникает после начала приема антибактериальных препаратов при лечении грамотрицательных инфекций, таких как кишечная палочка, а также инфекции, передающиеся от вшей и клещей. Обычно проявляется через 1-3 часа после первой дозы антибиотиков в виде лихорадки , озноба , окоченения , гипотонии , головной боли , тахикардии , гипервентиляции , расширения сосудов с приливом крови , миалгии (мышечной боли), обострения кожных поражений.и беспокойство. Интенсивность реакции свидетельствует о степени тяжести воспаления . Реакция обычно возникает в течение двух часов после приема лекарства , но обычно проходит самостоятельно.

презентация

• Реакция начинается между 1 и 12 часами после первой инъекции антибиотиков и длится от нескольких часов или до суток.
• Не видно при последующем лечении.
• Существует недомогание, легкая или умеренная гипертермия, гиперемия вследствие расширения сосудов, тахикардия и лейкоцитоз.
• Любые существующие повреждения кожи становятся более заметными.
• Гипервентиляция и тахикардия сопровождаются гипертонией, а затем снижением артериального давления из-за расширения сосудов и снижения периферического сопротивления.
• У некоторых пациентов с ранним сифилисом может появиться вторичная сыпь, которая отсутствовала до лечения.
• Обычно реакция проходит в течение 6-12 часов.

Лечение [ править ]

Профилактика и лечение противовоспалительными средствами могут остановить развитие реакции. Оральный аспирин или ибупрофен каждые четыре часа в течение дня или 60 мг преднизолона перорально или внутривенно был использован в качестве дополнительной терапии [ править ] . Однако стероиды обычно не приносят пользы. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможных осложнений (коллапс и шок), и им может потребоваться внутривенное введение жидкости для поддержания адекватного артериального давления. Если возможно, следует назначить мептазинол , опиоидный анальгетик смешанного типа агонистов / антагонистов, чтобы уменьшить тяжесть реакции. Анти-TNF-aтакже может быть эффективным.

Другие указания по терапии сифилиса

Все лица, имеющие первичный и вторичный сифилис, должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию. В районах/группах, где распространенность ВИЧ высока, лица, имеющие первичный или вторичный сифилис, должны быть повторно проверены на острый ВИЧ через 3 месяца, если первый результат теста на ВИЧ был отрицательным.

Лица с сифилисом и симптомами или признаками, указывающими на неврологическое заболевание (например, дисфункция черепных нервов, менингит, инсульт и потеря слуха) или офтальмологическое заболевание (например, увеит, нейроретинит и оптический неврит), должны иметь оценку, включающую анализ ЦСЖ/CSF, офтальмологическое обследование с использованием глазной щелевой лампы и обследование отоларинголога. Лечение должно основываться на результатах этой оценки.

Инвазия ЦСЖ (цереброснипальной мозговой жидкости) T. pallidum, сопровождающаяся лабораторными нарушениями ЦСЖ, часто встречается среди взрослых, имеющих первичный или вторичный сифилис. 

При отсутствии клинических неврологических данных, не должно быть отклонение от рекомендуемой схемы лечения первичного и вторичного сифилиса. Симптоматический нейросифилис развивается только у ограниченного числа лиц после лечения рекомендованными пенициллиновыми схемами. Поэтому, если клинические признаки или симптомы неврологического или офтальмологического поражения отсутствуют, рутинный анализ ЦСЖ не рекомендуется для лиц, страдающих первичным или вторичным сифилисом.

Клиническая и серологическая оценка должна проводиться через 6 и 12 месяцев после лечения; более частая оценка целесообразна, если последующее наблюдение является невозможным или если речь идет о повторной инфекции. Серологический ответ (т. е. титр) должен быть сопоставлен с титром во время лечения. Однако оценка серологического ответа на лечение может быть затруднена, и окончательные критерии излечения или неудачи не были четко установлены. Кроме того, нетрепонемные титры теста могут снижаться медленнее у лиц, ранее лечившихся от сифилиса.

Люди которые имеют признаки или симптомы которые не проходят или повторяются и с по крайней мере четырехкратным увеличением титра нетрепонемного теста упорствуя на >2 недели вероятно отказались от лечения или были повторно заражены. Эти лица должны быть изолированы и повторно оценены на предмет ВИЧ-инфекции. Поскольку неудачу лечения обычно точно трудно отличить от реинфекции T. pallidum , также должен быть проведен анализ CSF, а лечение должно руководствоваться результатами CSF-теста.

Если нетрепонемные тест-титры не снижаются в четыре раза в течение 6-12 месяцев после терапии первичного или вторичного сифилиса, это может свидетельствовать о неэффективности лечения. Однако данные клинических испытаний показывают, что 15-20% лиц с первичным и вторичным сифилисом, получавших рекомендованную терапию, не достигают четырехкратного снижения нетрепонемного титра, используемого для определения ответа через 1 год после лечения. 

Серологический ответ на лечение, по-видимому, связан с несколькими факторами, включая стадию сифилиса человека (более ранние стадии чаще снижаются в четыре раза и становятся отрицательными) и начальные нетрепонемные титры антител (более низкие титры реже снижаются в четыре раза, чем более высокие титры). Оптимальное наблюдение и лечение таких пациентов остается неясным. Как минимум, они должны пройти дополнительное клиническое и серологическое наблюдение и пройти оценку на наличие ВИЧ-инфекции. Если дополнительные последующие меры не могут быть обеспечены, рекомендуется вернуться к работе. Поскольку неудача лечения может быть результатом нераспознанной инфекции ЦНС, в таких ситуациях можно рассмотреть вопрос о проведении обследования ЦСЖ.

Для восстановления рекомендуются еженедельные инъекции бициллина 1 2,4 млн ЕД в/м в течение 3 недель, если только исследование CSF не указывает на наличие нейросифилиса. Серологические титры могут не снижаться, несмотря на отрицательное исследование ЦСЖ и повторный курс терапии. Необходимость в дополнительной терапии или повторных осмотрах неясна, но в целом в таких случаях не рекомендуется.

Пенициллин при сифилисе

Лечение при возможном заражении сифилисом

Считается, что половая передача T. pallidum происходит только тогда, когда присутствуют мукокутанные (на границе кожи и слизистых) сифилитические поражения. Такие проявления редки уже после первого года заражения, поэтому самым опасным для распространения инфекции считаются именно первичный, вторичный и ранний латентный сифилис. 

Лица, подвергшиеся сексуальному воздействию лица, имеющего первичный, вторичный или ранний латентный сифилис, должны быть осмотрены венерологом, пртестированы серологически и пролечены в соответствии со следующими рекомендациями:

• Лица, имевшие половой контакт с лицом, которому был поставлен диагноз первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса в течение 90 дней до постановки диагноза, должны лечиться предположительно от раннего сифилиса, даже если результаты серологического теста отрицательны.
• Лица, имевшие половой контакт с лицом, которому был поставлен диагноз первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса >90 дней до постановки диагноза, должны лечиться предположительно от раннего сифилиса, если недоступны немедленная лабораторная диагностика и наблюдение. Если серологические тесты отрицательны, лечение не требуется. Если серологические тесты положительны, лечение должно основываться на клинической и серологической оценке и стадии сифилиса.
• В некоторых районах или группах населения с высокими показателями сифилиса департаменты здравоохранения рекомендуют уведомлять и предполагать лечение половых партнеров лиц с поздним латентным сифилисом, которые имеют высокие нетрепонемные серологические тест-титры (т. е. >1:32), поскольку высокие титры могут свидетельствовать о раннем сифилисе. Эти партнеры должны наблюдаться и лечиться как при раннем сифилисе.
• Длительные половые партнеры лиц, страдающих поздним латентным сифилисом, должны быть оценены клинически и серологически на предмет наличия сифилиса и пролечены на основании результатов оценки.

Следующие половые партнеры лиц с сифилисом считаются подверженными риску инфицирования, поэтому должны быть конфиденциально уведомлены о выявлении и необходимости оценки рисков заражения. Партнеры, имевшие половой контакт в течение: 

1. 3 месяца плюс продолжительность симптомов для лиц, которым поставлен диагноз первичного сифилиса.
2. 6 месяцев плюс продолжительность симптомов для лиц с вторичным сифилисом.
3. 1 год для лиц с ранним латентным сифилисом.

Симптомы

Инкубационный период протекает бессимптомно. Начинается он с момента проникновения в организм возбудителя и продолжается в среднем 3 недели вплоть до появления первых признаков сифилиса. Для каждой стадии заболевания характерны свои особенности.

Первичный сифилис

Наиболее характерное проявление этой стадии – образование так называемого твердого шанкра, который представляет собой рельефную язву, не причиняющую болевых ощущений (рис. 1). Чаще всего шанкр образуется в месте внедрения возбудителя и спустя некоторое время (в среднем — через 3-5 недель) проходит.

Наиболее распространенные места изъязвления: половые органы, задний проход и губы. При этом следует помнить, что сифилис передается не только половым путем – заражение может произойти через порез или ссадину, поэтому появление шанкра возможно практически на любом участке тела. Еще одна характерная особенность этой стадии – увеличение лимфатических узлов.

Вторичный сифилис

Обычно эта стадия начинается спустя 2 месяца с момента заражения. Для нее характерны кожные высыпания по всему телу (рис. 2). Они объясняются иммунным ответом организма на проникновение возбудителя. Поражаются внутренние органы, костная ткань, может незначительно повышаться температура, возникает чувство ломоты во всем теле. Лимфоузлы увеличиваются и становятся плотными. Сифилис заразен на любой стадии, однако именно этот этап развития болезни считается наиболее опасным в отношении передачи инфекции.

После второй манифестации сифилис снова уходит в «подполье», наступает период скрытой болезни, который может растянуться на много лет. Однако отсутствие симптомов не говорит о выздоровлении, без лечения рано или поздно инфекция снова заявит о себе, на этот раз в куда более опасной форме.

Третичный сифилис

Отсутствие лечения на ранних этапах приводит к развитию последней, третьей стадии сифилиса, когда инфекция поражает почти все внутренние органы больного, его нервную систему, кости и кожу.

Третичный сифилис уродует человека, может полностью лишить зрения. Характерная особенность последней стадии болезни — образование гумм, которые представляют собой мягкие опухоли . Часто сифилис поражает головной мозг, в результате нарушается координация движений, развиваются слабоумие, двигательные и чувствительные нарушения. Большинство этих изменений необратимы.

В таблице 1 кратко приведены стадии сифилиса и характерные симптомы.

Важно! Сифилис заразен даже в период так называемого «серонегативного окна», когда человек уже заразился, а лабораторные анализы еще не способны его определить, и никаких симптомов у больного не наблюдается

Возможные осложнения

Осложнения сифилиса затрагивают практически все органы и системы. Чаще всего они развиваются при несвоевременном выявлении болезни или неправильном лечении. Вот список наиболее распространенных осложнений:

• гнездное или полное облысение (рост волос может восстановиться после лечения),
• фимоз (невозможность обнажения головки полового члена),
• гангрена полового члена,
• шрамы от язв на коже,
• жировое перерождение почек,
• сифилитический гепатит с последующим перерождением тканей печени,
• поражение костной и мышечной тканей (страдает весь опорно-двигательный аппарат),
• сифилитические поражения сердечной мышцы,
• деформация носа,
• поражение нервной системы (нейросифилис) – слабоумие, паралич, бессонница, нарушения зрения и слуха.

У беременных сифилис может привести к преждевременным родам, мертворождению, врожденному сифилису у ребенка, а также обширному спектру патологий со стороны плода (врожденные заболевания сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.). В 2012 году во всем мире из-за сифилиса было осложнено 350 тысяч беременностей: было зарегистрировано 143 тыс. случаев мертворождений и 62 тыс. случаев смерти новорожденных, у 102 тыс. младенцев выявлен врожденный сифилис.