Бронхоэктаз, бронхоэктатическая болезнь

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение бронхоэктатической болезни складывается из нескольких компонентов. Если бронхоэктазы вторичные, то в лечение необходимо включить устранение заболеваний, повлекших развитие бронхоэктазов: синуситов, желудочно-пищеводного рефлюкса и др. Госпитализации подлежат больные с лёгочными кровотечениями и кровохарканьем, а также с тяжёлым обострением процесса.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ДИЕТА

• Целесообразно соблюдать диету, обладающую высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал/сут), повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы B (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

• В периоды инфекционных обострений показаны антибиотики на 1-2 нед. Учитывая хроническое течение заболевания и повторяющие обострения, антибактериальная терапия должна быть контролируемой и обоснованной. Следует менять от обострения к обострению группы антибиотиков, активных в отношении респираторных патогенов. Эмпирически назначают амоксициллин внутрь не менее 1500 мг/сут, амоксициллин+клавулановая кислота (из расчёта амоксициллина не менее 1500 мг/сут), ампициллин+сульбактама. При очередном обострении можно использовать фторхинолоны — азитромицин, кларитромицин. Препаратами выбора могут быть пневмотропные фторхинолоны внутрь (левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в день или моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в день), цефалоспорины третьего поколения, например, цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в день парентерально. По возможности проводят идентификацию возбудителя, и антибактериальное лечение осуществляют в соответствии с чувствительностью микрофлоры к препаратам (см. главу 22 «Пневмония» и главу 24 «Абсцесс и гангрена лёгких»).

САНАЦИЯ БРОНХОВ

• Восстановление проходимости дыхательных путей и постуральный дренаж — залог успеха антибактериальной терапии. Иногда эти мероприятия позволяют избежать операции. Применяют ручной вибрационный массаж и электрические вибромассажёры. Пациент должен постоянно заниматься гимнастикой, не допускать гипостатических состояний

Важно обеспечить возмещение дефицита жидкости (обильное питьё, в тяжёлых случаях — инфузионная терапия). Назначают муколитики и мукорегуляторы (внутрь ацетилцистеин в дозе 600 мг 1 раз в сут, амброксол 30 мг 3 раза в сут)

При обструкции препараты выбора — ипратропия бромид по 40 мкг 3 раза в сут или тиотропия бромид по 18 мкг 1 раз в сут. Эффективно применение сочетания холиноблокаторов с селективными адреномиметиками в виде аэрозоля (с сальбутамолом, фенотеролом по 200 мг 2-3 раза в сут или фиксированной комбинации ипратропия бромид+фенотерол). В случае обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками проводят лечебную бронхоскопию, микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома). Эндобронхиально вводят протеолитические ферменты, муколитики с последующим удалением содержимого дыхательных путей. У больных с тяжёлым и прогрессирующим течением болезни показана ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях на выдохе. Оксигенотерапия целесообразна при paО2 ниже 55 мм рт.ст.

• Санация верхних дыхательных путей позволяет предупредить развитие нисходящей инфекции, уменьшает частоту обострений.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

• Иммуномодулирующая терапия, нормализация общей и лёгочной реактивности необходима как в периоды обострения, так и в периоды ремисси. Применяют препараты вилочковой железы, диметилоксобутилфосфонилдиметилат, гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин, поливитаминные препараты, однако для иммуномодулирующих препаратов пока не проведены исследования, отвечающие требованиям доказательной медицины.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Регулярная ЛФК и дыхательная гимнастика повышают функциональную способность бронхолёгочной системы и реактивность больного, благоприятно влияют на течение бронхоэктатической болезни, уменьшают частоту нагноения бронхоэктазов. Массаж грудной клетки улучшает дренажную функцию лёгких, отхождение мокроты. Его необходимо сочетать с позиционным дренажем. Приёмам массажа необходимо обучить как самого больного, так и его родственников. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии после предшествующей санации бронхиального дерева: рекомендуется тёплое время года, лучше всего в санаториях Южного берега Крыма. В тёплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специализированных санаториях.

Фен BaBylissPRO BAB6520RE

Фото: https://market.yandex.ru

BaByliss Pro Caruso BAB6520RE — знаменитый профессиональный фен, производимый на заводе в Италии. Благодаря высокой мощности двигателя, исключительной надежности и доступной цене данная модель стала настоящим мировым бестселлером. От модели BaByliss Pro Caruso Ionic BAB6510IRE отличается отсутствием функции ионизации. Благодаря 3 температурным и 2 скоростным режимам возможно установить настройки, подходящие для конкретного типа и состояния волос. Для фиксации прически предусмотрена кнопка моментальной подачи холодного воздуха, расположенная на передней части рукояти.

Фен BaBylissPRO BAB6520RE

Достоинства:

• функциональность
• бесшумность
• удобство использования
• мощность
• быстро сушит волосы
• комплектация
• профессиональное использование

Симптомы Бронхоэктатической болезни:

В зависимости от формы расширения бронхов различают бронхоэктазии: а) цилиндрические, б) мешотчатые, в) веретено­образные и г) смешанные. Между ними существует много пере­ходных форм, отнесение которых к тому или иному виду брон­хоэктазии осуществляется зачастую произвольно. Бронхоэктазии делят также на ателектатические и не связанные с ателектазом, что, несомненно, удобно в практическом отношении.

По клиническому течению и тяжести на основе классифика­ции В. Р. Ермолаева (1965) различают 4 формы (стадии) забо­левания: а) легкую, б) выраженную, в) тяжелую и г) ослож­ненную. По распространенности процесса целесообразно разли­чать одно- и двусторонние бронхоэктазии с указанием точной локализации изменений по сегментам. В зависимости от состоя­ния больного в момент обследования должна указываться фаза процесса: обострение или ремиссия.

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины, со­ставляющие около 60-65 %. Обычно заболевание распознается в возрасте от 5 до 25 лет, однако установить время начала за­болевания бывает затруднительно, поскольку первые обострения процесса рассматриваются зачастую как «простуда» и не остав­ляют следа в памяти больного. Тщательное собирание анамнеза с обязательным опросом родителей позволяет установить на­чальные проявления легочной патологии в первые годы или да­же первые месяцы жизни у большинства больных. Исходном пунктом заболевания часто бывает перенесенная в раннем воз­расте пневмония.

За последние десятилетия  клиника бронхо-эктатической болезни претерпела существенные изменения, свя­занные с уменьшением числа тяжелых и учащением более лег­ких, так называемых «малых», форм заболевания.

Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда «полным ртом»), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на «здоро­вый» бок, наклон туловища вперед и др.). Неприятный, гни­лостный запах мокроты, который в прошлом считался типичным для бронхоэктазии, в настоящее время встречается лишь у наиболее тяжелых больных. Суточное количество мокро­ты может составлять от 20-30 до 500 мл и даже более. В пе­риоды ремиссий мокрота может не отделяться вовсе. Собранная в банку мокрота обычно разделяется на два слоя, верхний из которых, представляющий собой вязкую опалесци-рующую жидкость, содержит большую примесь слюны, а. ниж­них целиком состоит из гнойного осадка. Объем последнего ха­рактеризует интенсивность нагноительного процесса в значи­тельно большей степени, чем общее количество мокроты.

Кровохарканье и легочные кровотечения на­блюдаются редко, преимущественно у взрослых больных. Изредка они бывают единственным проявлением заболевания при так называемых «сухих» бронхоэктазиях, характеризующихся от­сутствием в расширенных бронхах нагноительного процесса.

Одышка при физической нагрузке беспокоит почти каждо­го третьего больного. Она далеко не всегда связана с дефици­том функционирующей легочной паренхимы и зачастую исчезает после операции. Боли в груди, связанные с плевральными из­менениями, наблюдаются у значительной части больных.

Температура поднимается до субфебрильных цифр, как пра­вило, в периоды обострений. Высокая лихорадка, снижаю­щаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. Также преиму­щественно в периоды обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, подавлен­ность психики (обычно при наличии зловонной мокроты и не­приятного запаха при дыхании).

Внешний вид большинства больных мало характерен. Лишь при тяжелом течении отмечаются некоторая задержка в физическом развитии и замедленное половое созревание у детей и подростков. Цианоз, а также булавовидная дефор­мация пальцев («барабанные палочки»), считавшаяся в прошлом типичным симптомом бронхоэктазий, в последние годы встречаются редко.

Мукоактивные ЛС

Мукоактивные ЛС включают в себя:

1) отхаркивающие ЛС — ЛС, усиливающие и/или вызывающие кашель

2) муколитики — ЛС, которые разжижают выделения

3) мукокинетики или мукорегуляторы — ЛС, которые ингибируют механизмы, ответственные за хроническое усиление секреции слизи.

У пациентов с БЭ изучались, главным образом, муколитики (ДНаза), мукокинетики/отхаркивающие средства (ЛС увлажняющие дыхательные пути, изотонический/гипертонический раствор NaCl, маннитол), но имеется мало данных об использовании мукорегуляторов (эрдостеина) и бромгексина.

Рекомендации

1. У пациентов с БЭ рутинное использование рекомбинантной человеческой ДНазы противопоказано .

2. Увлажнение дыхательных путей стерильной водой или NaCl облегчает очистку дыхательных путей .

Клинические советы

1. Применение мукоактивных ЛС следует рассматривать у пациентов, которые испытывают трудности с откашливанием секрета.

2. Перед первым применением мукоактивного ЛС необходимо выполнить тест на бронхиальную реактивность.

3. Перед ингаляцией мукоактивного ЛС, особенно у людей, склонных к обструкции (пациенты с бронхиальной астмой, бронхиальной гиперреактивностью или тяжелой бронхиальной обструкцией ), следует рассмотреть возможность применения бронхолитика.

4. Эффективность карбоцистеина следует оценивать только после 6 месяцев его применения.

1.Общие сведения

Сложносоставное слово «ателектаз» может быть переведено с греческого как «неокончательное, неполное растяжение», хотя под растяжением здесь подразумевается, скорее, эффект расправляющегося на ветру паруса. Чтобы нормально и полноценно функционировать, обеспечивая ритмичное дыхание и жизненно необходимый газообмен, легкие должны пребывать в свободно расправленном состоянии. Однако при некоторых неблагоприятных условиях они «спадаются», – именно как бессильно обвисший парус, – что обусловливает ту или иную степень дыхательной недостаточности (в зависимости от масштабов ателектаза).

Выделяют множество клинических разновидностей ателектаза; каждая из них может быть вызвана различными причинами (см. ниже), но в любом случае это состояние является опасным, а в выраженных случаях – жизнеугрожающим. Так, ателектаз оказывается фатальным фактором примерно в 3% случаев смерти на операционном столе (и до 20%, если брать только кардиохирургические вмешательства); около 3,5% смертности новорожденных обусловлено врожденным ателектазом, и до 6% – респираторным дистресс-синдромом.

Можно ли делать рентген при беременности?

Зародыш, а затем уже и плод высоко чувствителен к действию ионизирующего излучения, которое типично для рентгенографии. Поэтому данный метод исследования нельзя назвать безопасным для будущих мам, более того, в определенные сроки он может нанести развитию и даже жизни зародыша серьезный вред.

Важно

Поэтому проводить рентгенографию при беременности не рекомендовано, однако абсолютного запрета на выполнение исследования нет.

Почему именно так? Все дело в том, что существуют особые, жизненные показания для матери, при которых отказ от рентгенографии, когда ее результаты могут помочь в постановке правильного диагноза и последующем лечении, а без него это сделать невозможно, отказ от выполнения снимков может быть гораздо более опасным, нежели однократное облучение с целью получения рентгенограммы пораженной области. Но проведение процедуры рентгенографии в разные сроки беременности строго регламентировано нормативными документами, что помогает в сокращении возможных рисков и негативных влияний на будущего ребенка.

История

Рене Лаэннек , изобретатель стетоскопа , использовал свое изобретение, чтобы впервые обнаружить бронхоэктазы в 1819 году.

Болезнь была исследована более подробно сэром Уильямом Ослером , одним из четырех профессоров-основателей больницы Джона Хопкинса , в конце 1800-х годов. Есть подозрение, что сам Ослер умер от осложнений, вызванных недиагностированной бронхоэктазией. В его биографиях упоминается, что в течение многих лет он часто страдал от тяжелых инфекций дыхательных путей.

Термин «бронхоэктазия» происходит от греческих слов bronkhia (означающих «дыхательные пути») и ektasis ( означающих «расширение»).

Причины бронхоэктазов

Важную роль в развитии бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, как у детей, так и взрослых играют пневмонии и другие инфекции нижних отделов дыхательных путей (до 30-40% пациентов), в том числе туберкулез

В связи с этим необходимо обращать внимание на связь симптомов со стороны дыхательных путей с перенесенной бронхолегочной инфекцией, хотя следует учитывать, что хронические симптомы могут появиться не сразу (иногда спустя годы после пневмонии)

У детей и в меньшей степени у взрослых важное значение имеют первичные и вторичные нарушения иммунной функции, ассоциирующиеся с пониженной выработкой антител, такие как вариабельный иммунодефицит, Х-связанная агаммаглобулинемия и дефицит IgA . Предполагать иммунодефицит следует у пациентов с тяжелыми, персистирующими или рецидивирующими инфекциями, особенно имеющими различную локализацию или вызванными оппортунистическими патогенами

Своевременная диагностика дефицита антител имеет важное значение, так как заместительная терапия иммуноглобулином может привести к значительному улучшению функции легких .

Предполагать иммунодефицит следует у пациентов с тяжелыми, персистирующими или рецидивирующими инфекциями, особенно имеющими различную локализацию или вызванными оппортунистическими патогенами

Своевременная диагностика дефицита антител имеет важное значение, так как заместительная терапия иммуноглобулином может привести к значительному улучшению функции легких .. Другие этиологические факторы бронхоэктазов встречаются значительно реже, хотя их идентификация может оказать существенное влияние на тактику ведения пациентов

К редким причинам бронхоэктазов относят врожденные пороки дыхательных путей, такие как синдром Вильямса-Кемпбелла, трахеобронхомегалия, синдром Марфана и др., и врожденные нарушения цилиарной функции, которые следует исключать у всех пациентов с бронхоэктазами, в том числе взрослых. У детей причиной обструкции дыхательных путей, вызывающей формирование бронхоэктазов, нередко служит аспирация инородных тел , которая иногда наблюдается и у взрослых, например, при травме, неврологических заболеваниях, потере сознания, стоматологических вмешательствах . Возможной причиной бронхоэктазов считают аспирацию желудочного содержимого .

Другие этиологические факторы бронхоэктазов встречаются значительно реже, хотя их идентификация может оказать существенное влияние на тактику ведения пациентов . К редким причинам бронхоэктазов относят врожденные пороки дыхательных путей, такие как синдром Вильямса-Кемпбелла, трахеобронхомегалия, синдром Марфана и др., и врожденные нарушения цилиарной функции, которые следует исключать у всех пациентов с бронхоэктазами, в том числе взрослых. У детей причиной обструкции дыхательных путей, вызывающей формирование бронхоэктазов, нередко служит аспирация инородных тел , которая иногда наблюдается и у взрослых, например, при травме, неврологических заболеваниях, потере сознания, стоматологических вмешательствах . Возможной причиной бронхоэктазов считают аспирацию желудочного содержимого .

Центральные бронхоэктазы – это характерный признак аллергического бронхолегочного аспергиллеза, который проявляется также бронхиальной астмой, эозинофилией (в том числе гиперэозинофилией) и повышением уровня общего IgE и IgE- и IgG-опосредованного ответа на Aspergillus fumigatus. С помощью КТВР бронхоэктазы могут быть выявлены и у пациентов с бронхиальной астмой, особенно при наличии необратимой обструкции дыхательных путей и тяжелом течении заболевания . Соответственно, бронхиальную астму можно считать причиной бронхоэктазов, если отсутствуют другие этиологические факторы . В некоторых исследованиях бронхоэктазы выявляли у значительной части пациентов, наблюдавшихся с диагнозом ХОБЛ , тем не менее, этиологическая роль этого заболевания в развитии бронхоэктазов нуждается в подтверждении .

Бронхоэктазы встречаются также при системных аутоиммунных заболеваниях . Например, по данным КТВР частота бронхоэктазов достигала 4-8% у пациентов с ревматоидным артритом . Она была еще выше при наличии клинических симптомов со стороны дыхательных путей . Известна также ассоциация бронхоэктазов с язвенным колитом . У значительной части больных (до 30-40%) причина бронхоэктазов остается неизвестной.

Эпидемиология

Болезнь поражает от 1 на 1000 до 1 на 250 000 взрослых. Заболевание чаще встречается у женщин и увеличивается с возрастом. Это стало менее распространенным с 1950-х годов, когда появились антибиотики. Это более распространено среди определенных этнических групп, таких как коренные народы .

По оценкам, в США от 350 000 до 500 000 взрослых страдают бронхоэктазами. Заболевание чаще встречается у женщин и пожилых людей в возрасте старше 65 лет. В частности, у детей коренных народов Австралии , Аляски , Канады и Новой Зеландии заболеваемость значительно выше, чем у других групп населения. В целом существует нехватка данных об эпидемиологии бронхоэктазов в Азии , Африке и Южной Америке .

Точная частота бронхоэктазов часто неясна, поскольку симптомы варьируются. Показатели заболеваемости в США в период с 2000 по 2007 год, по-видимому, увеличились.

Диагноз

Стандартная рентгенография органов грудной клетки недостаточно информативна в ранней диагностике бронхоэктазов, поэтому отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает этот диагноз. Более надежным методом диагностики считают КТВР (рис. 2). К характерным признакам бронхоэктазов, которые могут быть выявлены с помощью этого метода, относят дилатацию бронха, диаметр просвета которого превышает таковой прилегающей легочной артерии. Типично
также отсутствие постепенного сужения бронха в дистальном направлении, благодаря чему он приобретает цилиндрическую форму. Утолщение стенки бронха – это частый, но не постоянный признак бронхоэктазов, интерпретировать который бывает сложно , так как небольшое утолщение стенки может наблюдаться у здоровых людей, пациентов с бронхиальной астмой, курильщиков . В качестве критерия патологического утолщения стенки бронха предложено считать уменьшение его внутреннего диаметра <80% от наружного диаметра , однако этот критерий неиформативен при наличии выраженной дилатации бронха. Результаты КТВР позволяют заподозрить некоторые причины бронхоэктазов, например, для аллергического бронхолегочного аспергиллеза характерно наличие центральных бронхоэктазов в верхних долях легких. Тем не менее, КТВР чаще всего не дает возможность дифференцировать идиопатические бронхоэктазы и бронхоэктазы известной этиологии.

Рис. 2. Рекомендации для длительного антибактериального лечения бронхоэктазов

Благодаря широкому применению КТВР бронхоскопия сегодня не играет особой роли в диагностике бронхоэктазов. У детей этот метод может быть использован для выявления и удаления из бронхов инородных тел, а у взрослых – для идентификации микробных патогенов в нижних дыхательных путях, например, при отрицательных результатах повторного посева мокроты и недостаточной эффективности антибиотикотерапии. Результаты цитологического исследования бронхиальных секретов, полученных с помощью бронхоскопии, могут указывать на аспирацию желудочного содержимого (наличие макрофагов, содержащих включения жира) .

У всех пациентов с бронхоэктазами следует проводить посев мокроты с целью определения возможных патогенов и их чувствительности к антибиотикам. Как у детей, так и взрослых в мокроте чаще всего выявляют Haemophilus influenzae, реже – другие возбудители, такие как S. pneumoniae, S. aureus и M. catarrhalis . Частота выделения P. aeruginosa у взрослых выше, чем у детей, и достигает 5-31%. Персистирование S. aureus в мокроте (и/или P. aeruginosa у детей) характерно для аллергического бронхолегочного аспергиллеза или муковисцидоза . X. Miao и соавт

провели систематизированный обзор исследований, в которых изучалась частота выделениях различных патогенов из мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) у пациентов с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом . В целом результаты посева мокроты были положительными в 74% случаев, БАЛЖ – в 48%

Как в мокроте, так и БАЛЖ чаще всего обнаружили H. influenzae (29% и 37%, соответственно). P. aeruginosa (28% и 8%), S. pneumoniae (11% и 14%), S. aureus (12% и 5%), M. catarrhails (8% и 10%).

У всех пациентов с бронхоэктазами следует регулярно (по крайней мере ежегодно) определять показатели функции легких, в том числе объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковую объемную скорость выдоха, а также оценивать обратимость бронхиальной обструкции, особенно в более молодом возрасте. Улучшение показателей функции легких может быть объективным критерием эффективности антибиотикотерапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может эффективно снизить частоту обострений и эффективно контролировать кровохарканье. Показано пациентам с ограниченным заболеванием (до доли или сегмента), которые имеют:

1) симптомы заболевания, несмотря на оптимальное лечение

2) частые тяжелые обострения

3) рецидивирующее или массивное кровохарканье

4) эктазии, расположенные дистальнее от опухоли

5) поврежденные легочные сегменты/доли легкого, которые способствуют дальнейшему разрушению легочной ткани или могут стать источником сепсиса.

Видеоторакоскопические методы так же эффективны, как и классическая хирургия.

Рекомендации

1. Резекцию легкого следует рассматривать у пациентов с ограниченными заболеваниями, у которых сохраняются симптомы, несмотря на оптимальное лечение .2. Квалификация пациента к операции (включая оценку резервов сердечно-сосудистой системы) должна проводиться командой из нескольких специалистов .

Практические советы

До операции следует рассмотреть питательную поддержку и реабилитацию.

3.Симптомы и диагностика

Как правило, манифестным симптомом становится частый, преимущественно утренний кашель со слизистым отделяемым. С усугублением ситуации кашель приобретает хронический характер, во многих случаях присоединяется обильное отхаркивание мокроты, иногда с неприятным запахом и примесью крови, слизи, гноя. В наиболее неблагоприятных случаях могут развиваться легочные геморрагии (кровотечения).

Прогрессирует общая, неспецифическая симптоматика хронической дыхательной недостаточности: синюшная бледность кожи, отечность, астено-депрессивный синдром, синдромы «барабанных палочек» и «часовых стекол» (характерная деформация дистальных фаланг пальцев и ногтевых пластин, соотв.), анемия вследствие газообменных и метаболических нарушений, дефицит массы тела и работоспособности. Инфекционно-воспалительный компонент может проявляться повышениями температуры тела, общим недомоганием, головными болями и другими симптомами интоксикации; в некоторых случаях больные жалуются на тупые боли в пораженной зоне. Течение может носить волнообразный характер, с обострениями и относительными улучшениями. Выделяют различные клинические типы и стадии бронхоэктазии, однако общим правилом является прогрессирование дыхательной недостаточности и развитие тяжелых осложнений (дегенеративно-дистрофические изменения в легочной паренхиме, эмфизема легких, хроническая пневмония, сердечная недостаточность, легочные абсцессы, кровотечения и т.д.).

Средний возраст установления диагноза колеблется в интервале 5-25 лет, хотя истинное начало, по-видимому, все же следует относить к внутриутробному периоду. Помимо стандартного для пульмонологии тщательного клинического интервью и осмотра, инструментальное обследование обычно начинают с рентгенографии органов грудной клетки. Решающая роль в диагностике отводится бронхографии и, при необходимости, бронхоскопии (последняя может назначаться также в целях дренирования или удаления небольших инородных тел, сгустков и пр.). В некоторых дифференциально-диагностических ситуациях дополнительно назначают КТ или МРТ.

2.Обструкция дыхательных путей

В самом широком смысле, обструкция – это сужение просвета, сечения в каком-либо полом канале или трубке. В нашем случае речь идет о сужении воздухоносных просветов дыхательных путей. Такое явление, в каком бы пути оно ни наблюдалось и какими бы причинами ни было вызвано (см. ниже), – во-первых, всегда патологично или, по меньшей мере, аномально; во-вторых, всегда носит сугубо локальный, ограниченный характер: нет ни одного заболевания или состояния, при котором все дыхательные пути вдруг масштабировались бы равномерно и строго пропорционально, словно картинка в компьютерном графическом редакторе.

Соответственно, такое локальное сужение всегда вызывает ту или иную степень турбулентности: в потоке воздуха появляются вихревые компоненты, воронкообразные «воздуховороты» и другие иррегулярности. Это не может не сказаться на акустическом фоне или, говоря кинематографическим языком, на саундтреке дыхания.

Обструктивные хрипы

Обратим внимание на то, что умеющий свистеть человек всегда сокращает с этой целью ротовую щель: невозможно свистнуть с широко открытым или, наоборот, герметически сжатым ртом. Возможны разные способы, – определенным образом сложить губы, оставив между ними небольшой зазор, либо сформировать необходимый просвет при помощи засунутых в рот пальцев, либо регулировать процесс языком, – но в любом случае высокий и резкий свистящий обертон добавляется к тихому шипению входящего/выходящего воздуха только при наличии локального сужения; то же самое можно наблюдать на примере обыкновенного чайника с узким носиком, тонко проколотого резинового мяча, бдительного инспектора ГИБДД со свистком и пр

И та же самая, по физической сути, турбулентность появляется в том случае, когда имеет место обструкция дыхательных путей на каком либо участке воздухоносного тракта: в равномерном и ритмичном шуме дыхания можно услышать особые, в большинстве случаев сухие призвуки со свистящим компонентом, которые специалист уверенно распознает как обструктивные хрипы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

• Типичным признаком считают кашель с гнойной мокротой, возникающий с характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при отходе ко сну. В период обострения температура тела может подниматься до 38-39 °C, количество мокроты увеличивается до 150-200 мл/сут, а при тяжёлых и распространённых процессах — до 500 мл и более. У 30-50% пациентов периодически наблюдают кровохарканье. Боли в грудной клетке при дыхании возникают редко. Больные отмечают слабость, снижение массы тела. При тщательно собранном анамнезе у 50% больных с бронхоэктазами можно выявить наличие рецидивирующих заболеваний лёгких с раннего детства (бронхоэктатическую болезнь чаще диагностируют в детском или подростковом возрасте). Течение заболевания характеризуется периодами обострения и ремиссии.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• При осмотре обнаруживают бочкообразную грудную клетку (особенно при ателектатических бронхоэктазах, формировании эмфиземы). Ногти принимают форму «часовых стёкол», отмечают деформация пальцев в виде «барабанных палочек». Хотя характерных перкуторных симптомов бронхоэктатической болезни нет, тем не менее можно обнаружить ограничение подвижности нижних краёв лёгких, участки локального притупления в проекции поражённой зоны, а при выраженной эмфиземе — коробочный перкуторный звук. При аускультации лёгких часто находят жёсткое дыхание. В период обострения на фоне жёсткого дыхания над поражёнными отделами лёгких прослушиваются влажные хрипы. Их характер может меняться после откашливания — уменьшается их интенсивность, меняется калибр.

Также в разделе

“Демсокира” в БЭБ

Бюро экономической безопасности, которое должно заменить в Украине налоговую милицию, было создано правительством 12 мая фактически по требованию Евросоюза. Новое ведомство начнет работу 25 сентября, а сразу после этого, буквально на следующий день, прекратит свое существование Государственная фискальная служба.

Общественный совет Бюро экономической безопасности сформировали после месяца отбора. В списке — 15 человек, которые набрали наибольшее количество голосов. Среди них оказались три кандидата от партии “Демократическая Сокира” — это Тарас Котов, Евгений Романюк и Андрей Ткаченко — они набрали больше голосов, чем все остальные кандидаты, вместе взятые. Кроме них, в совет вошли другие активисты, близкие к партии. Это, например, Назар Первак (Всеукраинское объединение “Антикоррупционный блокпост”), Анна Майборода (Всеукраинское объединение “Патриот”), Михаил Лавровский (Украинское общество экономических свобод) и другие. 

Примечательно, что БЭБ — это не первая организация, в набсовете которой заседают представители “Демсокиры”. Например, в 2019 году 14 из 15 мест в набсовете НАБУ взяли кандидаты, которых публично призвала поддержать эта политическая партия. Тогда антикоррупционные активисты даже успели назвать это “узурпацией” набсовета. 

“Демсокиру”, напомним, тесно связывают с экс-президентом Украины Петром Порошенко — известно, что в прошлом году 475 тысяч гривен (91% взносов) партия получила от одного человека — это Андрей Ткаченко, бывший помощник экс-нардепа Богдана Онуфрика от БПП. Он же теперь будет заседать в совете БЭБ. 

3.Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома

Специальных тестов для диагностики острого респираторного дистресс-синдрома не существует. Врач обычно выполняет общий осмотр и прослушивает сердце и легкие при помощи стетоскопа. При ОРДС будут слышно характерное дыхание – свистящее, с потрескиваниями.

При низком содержании кислорода в крови кожа и губы могут приобретать синеватый оттенок. Для проверки уровня кислорода в крови можно сделать исследование артериальной крови. В некоторых случаях, когда есть подозрение на ОРДС, могут проводиться общие исследования:

• Рентген грудной клетки, который поможет убедиться в отсутствии жидкости в воздушных пространствах легких;
• Общий анализ крови и другие анализы крови, позволяющие обнаружить признаки инфекции;
• Анализ мокроты, чтобы выявить присутствие бактерий или грибка в слизи, выделяемой из легких при кашле;
• Компьютерная томография (КТ) для обнаружения жидкости в легких, признаков пневмонии или диагностики других проблем с легкими.