28 неделя беременности

Чем опасно высокое давление для беременной женщины

Высокое давление может привести к тяжёлым последствиям для организма мамы и малыша. В первую очередь на повышенное давление реагируют сердце и сосуды, артериальная гипертония препятствует полноценному кровоснабжению плаценты (преэклампсия), в результате чего могут возникать нарушения в развитии плода. Ребёнок может родиться с целым “букетом” заболеваний.

Женщина при этом может чувствовать непроходящие головные боли и боли в животе, тошноту и рвотные позывы, у неё может упасть зрение, могут появиться проблемы с дыханием, резко увеличиться вес

Иногда преэклампсия может протекать бессимптомно, но последствия будут такими же серьёзными, поэтому важно не доверять исключительно собственным чувствам и ощущениям, а контролировать давление и делать анализы крови и мочи, чтобы вовремя обратиться за дородовой помощью

Преэклампсия в ряде случаев может сопровождаться дополнительными осложнениями. Самым страшным из них является эклампсия, которая нарушает кровообращение мозга у женщины. Эклампсия может стать причиной внезапного сильного припадка, который сопровождается судорогами и может закончиться комой и выкидышем, а иногда и смертью матери.

Патологоанатомические данные

Патологоанатомические данные указывают на важную роль в развитии П. п. воспалительных изменений децидуальной оболочки и разрастания соединительной ткани. Наряду с дистрофическими процессами в матке и плаценте обнаружены также сдвиги компенсаторного характера. Результатом отделения плаценты от стенки матки с разрывом межворсинчатых пространств, в к-рых циркулирует омывающая ворсины хориона материнская кровь, является кровотечение. Отслойка плаценты от стенки матки происходит иногда во время беременности вследствие растяжения нижнего маточного сегмента, входящего постепенно в состав плодовместилища. Развитию отслойки плаценты также способствуют сокращения матки, особенно в родах, когда каждая схватка сопровождается повышением внутриматочного давления, приводящим к выпячиванию плаценты и плодных оболочек в просвет внутреннего маточного зева. Стенки нижнего маточного сегмента и шейки матки в это время смещаются кверху за счет ретракции маточной мускулатуры, еще больше нарушая прикрепление плаценты к стенке матки. Клинически П. п. проявляется гл. обр. маточными кровотечениями (см.), которые обычно начинаются без видимых причин или в связи с физической нагрузкой, нервным перенапряжением. С. И. Павлова отмечала, что значительная часть женщин указывает на предшествовавшее кровотечению половое сношение. Наиболее часто кровотечение начинается в третьем триместре беременности. Чем ниже место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение. У большинства женщин с неполным П. п. кровотечение начинается в родах, с полным — при беременности. Кровотечение может периодически прекращаться при уменьшении интенсивности маточных сокращений и благодаря достаточно выраженным процессам тромбообразования в месте отслойки плаценты. Остановке кровотечения в родах при частичном П. п. способствует излитие околоплодных вод и интенсивное сокращение матки: плацента при схватке опускается, а предлежащая часть плода прижимает отделившуюся часть плаценты к месту отслойки и оказывает т. о. тампонирующее действие. В случаях полного П. п. кровотечение обычно прогрессирует, вследствие чего возможно развитие анемии (см.), а при массивных кровопотерях — геморрагического шока (см.).

Наиболее опасные осложнения связаны с повторным кровотечением, к-рое может усугубить уже развившиеся анемию и шок. Источником такого кровотечения бывают разрывы шейки матки, к-рая разрыхлена и значительно васкуляризирована вследствие близости плаценты. В последовом и раннем послеродовом периодах кровотечения часто возникают также в связи с недостаточной сократительной способностью матки в области плацентарной площадки (см.), нарушением отслойки плаценты от стенки матки в результате патол, изменений и с меньшей толщиной децидуальной оболочки в нижних сегментах матки, вплоть до развития истинного приращения плаценты (см. Гипотонические кровотечения, Роды). П.п. способствует развитию эмболии околоплодными водами, к-рая сопровождается кровотечением в результате снижения коагуляционных свойств крови, острым фибринолизом (см.). Редко бывают случаи воздушной эмболии (см.), заканчивающиеся внезапной смертью женщины. Развитию септических осложнений в послеродовом периоде способствуют близость плацентарной площадки к влагалищу, усиленные процессы тромбообразования в этой области, частые влагалищные исследования и оперативные вмешательства, явления анемии у родильниц. Отслойка части плаценты от стенки матки, потеря крови у плода приводят к его гипоксии (см. Асфиксия плода и новорожденного). Характерным для П. п. является высокое расположение предлежащей головки плода над входом в таз, во многих случаях наблюдается тазовое предлежание или неправильное положение плода. По данным Е. В. Соколова, головное предлежание плода встречается в 66,17% случаев П. п., тазовое — в 8,15%, поперечное положение плода — в 13,82%, косое — в 11,86%.

Симптомы начала родов

При начавшихся преждевременных родах появляется регулярная родовая деятельность и сглаживание или раскрытие шейки матки. Начало родовой деятельности сопровождается появлением регулярных схваткообразных болей в нижних отделах живота, которые нарастают по интенсивности с течением времени, промежутки между схватками уменьшаются. Довольно часто преждевременные роды начинаются с излития околоплодных вод, причем их количество может быть от нескольких капель до нескольких литров, Кроме того, появление у женщины слизистых выделений с прожилками крови или кровянистых выделений при недоношенной беременности свидетельствует о возникших структурных изменениях в шейке матки, т. е. ее сглаживании. Появление любых из вышеперечисленных симптомов требует срочной госпитализации в акушерский стационар.

При малейших подозрениях на отклонение от нормального течения беременности необходимо обращаться за квалифицированной помощью.

При появлении этих симптомов необходимо немедленно вызвать «скорую помощь», которая доставит будущую маму в стационар. В некоторых случаях возможно продлить беременность; если такой возможности нет, то в стационаре создаются условия для бережного родоразрешения — родов, во время которых совсем еще неокрепший малыш испытывает наименьшие нагрузки из возможных.

Второй скрининг на 17-20 неделях

Этот период является серединой беременности. В первую очередь подтверждается развивающаяся беременность. После этого проводят изучение всех органов и систем плода. К этому периоду уже происходит формирование всех органов и систем маленького организма. 

Что проводится в процессе 2-го скрининга:

• измерение головки, живота, конечностей;
• определение веса;
• сопоставление гестационного и акушерского срока беременности, определение предположительной даты родов;
• исключение врожденных пороков развития, оценка ультразвуковой анатомии малыша;
• оценка маркеров хромосомных аномалий;
• оценка состояния плаценты, пуповины и околоплодных вод;
• цервикометрия – измерение шейки матки при трансвагинальном сканировании;
• допплерография – исследование кровотока в сосудах плода, плаценты.

Исследование плаценты

С 14 недели достаточно точно на УЗИ можно оценить размер, расположение и состояние плаценты. Плацента – это орган, который доставляет малышу получать питательные вещества, кислород и выводить продукты обмена. Плацента объединяет мать и плод. От состояния плаценты и выполнения ее функций зависит жизнеспособность, состояние и полноценное развитие плода. Изучение плаценты необходимо каждой женщине для определения тактики родоразрешения. 

Расположение плаценты – очень важный фактор для определения способа родоразрешения. Расположение плаценты часто меняется в течение беременности, поэтому рекомендуется проводить каждое плановое УЗИ.

Варианты расположения плаценты

Самое хорошее кровоснабжение обеспечивается, когда плацента прикрепляется к задней стенки матки. Задняя стенка матки наименее растягивается, поэтому вероятность, что малыш во время движения может повредить плаценту, меньше. Кроме того, меньше шансов приращения и предлежания плаценты

Особенно это важно для женщин, у которых предыдущее родоразрешение было проведено посредством кесарева сечения

Питание беременной в 3 триместре

Мамы к этому сроку беременности могут испытывать изжогу. С чем это связано? Высота дна матки становится на уровне от 26 до 31 см.

Любопытный факт на заметку: высота дна матки примерно равна сроку.

Органы брюшной полости в связи с ростом плода в матке изменяют свое положение, в том числе желудок. Он немного сдвигается по отношению к пищеводу и в итоге происходит расслабление запирающей мышцы-сфинктера и содержимое желудка периодически попадает на слизистую пищевода. В связи с этим питание беременной женщины должно быть дробным, а объем порции — небольшим. Лучше есть чаще, но понемногу.

Меню беременной должно быть достаточно разнообразным. В него включают существенную долю белков, углеводов, которые долго перевариваются и полезные жиры, витамины, злаки и зелень. Если мама налегает на легко усваиваемые шоколадные батончики или жирные продукты, то это не лучшим образом отразится как на ее фигуре, так и на здоровье плода. Кроме того, комплекс витаминов и минеральных веществ считается обязательным к приему, особенно в условиях питания в большом городе.

Отечность может привести к тому, что мамам придется подбирать не только удобную, но еще и большую по размеру обувь. Одежду лучше подбирать без давления на живот.

Факторы риска

На 28-й неделе беременности крайне нежелателен стремительный набор веса, поскольку он может свидетельствовать о наличии в организме скрытых отеков и позднем токсикозе (гестозе). Если у вас появились такие симптомы, как головные боли и головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, повышенное артериальное давление, возможно развитие преэклампсии.

На этом сроке есть опасность отслойки плаценты, на что указывают острые, сильные боли внизу живота и появление крови из половых путей, но в некоторых случаях кровотечение бывает и внутренним.

Также на 27 – 28-й неделе беременности остается актуальной опасность преждевременных родов. Чаще всего они бывают у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями или какими-то болезнями внутренних органов. К группе риска принадлежат и беременные, испытывающие сильный поздний токсикоз. На этом сроке начавшийся родовой процесс остановить невозможно, вам нужно внимательно следить за своим состоянием. При преждевременных родах могут появиться незначительные ноющие боли внизу живота (иногда отдающие в поясницу), затем они приобретают схваткообразный характер и становятся регулярными.

Болезненные ощущения не проходят под теплым душем или в лежачем положении и сопровождаются отходом околоплодных вод. В этом случае необходимо срочно вызывать неотложку. Если малыш родится на сроке 28 недель беременности, у него есть достаточно большие шансы выжить. Однако для этого будет нужен особый уход с применением специальной аппаратуры и оборудования.

Развитие ребенка

К 27 неделе беременности у плода начинают функционировать все эндокринные железы, начинается формирование иммунитета. Размеры плода уже достигают в весе килограмма и до 30 см в росте. Движения становятся более активными и заметными для матери, хоть и около 20 часов в сутки ребенок спит.

На 28 неделе внутриутробного развития рост ребенка достигает 36 см и вес составляет около 3100 — 3300 грамм. К этому сроку заканчивается формирование эндокринных органов, эндокринная система и обмен веществ работают автономно. Продолжает развитие головной мозг: происходит созревание коры, формируются извилины. Также развивается и легочная ткань.

Налаживается кровоток в альвеолярной ткани, что является важным этапом в подготовке к легочному типу дыхания. Образовывается подкожно-жировая клетчатка, что уменьшает прозрачность кожи. Пушковые волоски постепенно исчезают. Активность ребенка возрастает, он чаще открывает глаза, движения становятся разнообразнее.

Симптомы, признаки и опасность

К основным признакам и симптомам токсикоза относятся:

• тошнота, чаще утренняя;
• рвота;
• повышенная чувствительность к ароматам;
• снижение работоспособности;
• головокружение;
• повышенная секреция слюнных желез;
• понижение аппетита.

Реже токсикоз проявляется более серьезными симптомами: нарушением структуры костей, бронхиальной астмой, неукротимой рвотой, заболеваниями кожи (зуд, воспаления и т.д.).

Выделяют 3 степени раннего токсикоза беременных.

При легкой форме патологии рвота отсутствует, либо наблюдается не более 5 раз в сутки. Общее состояние женщины удовлетворительное.

При средней степени диагностируется рвота до 10 раз в сутки, увеличение частоты сердечных сокращений, понижение АД (артериальное давление). Наблюдаются отклонения в анализах мочи и крови, женщина может потерять до 3 кг за 2 недели.

При тяжелой степени патологии будущая мать предъявляет жалобы на неукротимую рвоту, тяжелое общее состояние, резкую потерю массы тела. В ее анализах мочи и крови выявляются резкие нарушения.

Внимание! Токсикоз может наблюдаться в срок от 5 до 17 недель (до 18 при многоплодной беременности), более раннее начало невозможно по физиологическим причинам. Легкая степень токсикоза не представляет угрозы для организма матери и ребенка, поэтому не требует медикаментозного лечения

Более тяжелые формы патологии могут повлечь за собой обезвоживание, нарушение функции почек, сердца и легких. Длительная рвота вызывает потерю ценных веществ (электролитов, белков, витаминов и т.д.)

Легкая степень токсикоза не представляет угрозы для организма матери и ребенка, поэтому не требует медикаментозного лечения. Более тяжелые формы патологии могут повлечь за собой обезвоживание, нарушение функции почек, сердца и легких. Длительная рвота вызывает потерю ценных веществ (электролитов, белков, витаминов и т.д.).

Появление симптомов токсикоза во время беременности не имеет четких сроков начала и конца. У некоторых женщин вообще не возникает тошноты и других жалоб, что является нормой, но большинство будущих матерей сталкиваются с данной патологией.

Обычно токсикоз начинается на 6 акушерской неделе и заканчивается к 16-17 неделе. При многоплодной беременности тошнота и другие симптомы могут продолжаться вплоть до 18 недели гестационного срока.

Обычно чем раньше появляются симптомы токсикоза, тем тяжелее его течение. Однако минимальное время начала данной патологии соответствует пятой неделе беременности. Тошнота, рвота, головокружения могут появиться лишь неделю спустя после закрепления плодного яйца в стенке матки, что наблюдается через 7-8 дней после оплодотворения. Поэтому токсикоз на первой неделе после зачатия (соответствует 3-4 акушерской неделе) невозможен. Тошнота на данном сроке является следствием погрешностей в диете, либо психологического напряжения.

Когда тошнота, рвота продолжаются более 16 недель (или 18 при многоплодной беременности), врачи говорят о гестозе — позднем токсикозе беременных. Он характеризуется триадой симптомов: белок в моче, артериальная гипертензия, отеки. Данное заболевание повышает риск развития тяжелых осложнений — отслойки плаценты, гипертонического криза, ишемического инсульта и т.д. Поэтому женщины, имеющие симптомы гестоза, должны находиться под строгим медицинским наблюдением.

Необходимые анализы и исследования

В третьем триместре за здоровьем беременной необходимо следить особенно внимательно, поэтому теперь гинеколог будет назначать ей приём чаще – каждые две недели. Перед посещением врача женщина, как и всегда, должна сдать общий анализ мочи и общий анализ крови, если он был ей специально назначен

Внимание на таких сроках уделяется количеству гемоглобина в крови, чтобы в случае его снижения назначить женщине препараты железа. Для формирования здоровой нервной и кровеносной систем плода, а также для предотвращения развития у него анемии после рождения необходимо, чтобы количество поступающего в организм будущей мамы железа было достаточным для обоих

На осмотре гинеколог измеряет окружность живота и может определить размеры таза. Выслушивается сердцебиение плода и проводится влагалищное исследование, чтобы оценить состояние шейки матки. Также женщину взвешивают и измеряют её артериальное давление

Это особенно важно на таких сроках, поскольку в третьем триместре велик риск развития гестоза – состояния, похожего на токсикоз, но проявляющегося более опасными для жизни мамы и малыша симптомами. Подъём артериального давления, отёки, судороги, головокружения – всё это может говорить о наступлении гестоза

И если врач видит, что женщина набирает вес слишком быстро, она проверяет наличие отёков, а также назначает анализ крови на сахар, чтобы исключить наличие гестационного сахарного диабета. А вот появление белка в моче говорит в пользу гестоза. И уже в зависимости от причины будет выбрана тактика лечения.

Стоит знать, что листок нетрудоспособности выдаётся на 28 неделе беременности тем женщинам, у которых беременность многоплодная. Другими словами, с этой недели они уходят в декрет.

Что показывает УЗИ и норма на этом сроке

В настоящее время на сроке 28 недель все чаще стали использовать 3d-УЗИ. При нем женщины могут рассмотреть более точную картинку своего малыша. Исследование позволяет оценить все показатели и их соответствие сроку беременности.

На данном этапе беременности ребенок имеет вес от 1200 до 1350 г, а его рост составляет от 35 до 40 см. Остальные показатели включены в таблицу ниже.

Кости малыша должны быть следующих размеров:

• предплечье – не менее 39 и не более 47 мм;
• плечо – 45–53 мм;
• голень – приблизительно такие же показатели, как и плечо;
• бедро – от 49 до 57 мм.

Изучив результаты, врач должен сделать заключение о том, как развивается ребенок

Все эти показатели могут незначительно отличаться, что не означает наличие какой-либо патологии, ведь рассчитываются средние данные.

Лечение низкой плаценты при беременности

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины специального и на 100% эффективного лечения этой патологии не существует. Врачи не располагают средствами, позволяющими целенаправленно поднять плаценту, поэтому чаще всего выжидают, что она мигрирует в нормальное положение самостоятельно. Чаще всего так и происходит, но не всегда – в таких случаях пациентке назначается терапия, направленная на снижение рисков и поддержание жизнеспособности ребенка.

Лекарственная терапия. При низком расположении плаценты женщине на всем протяжении беременности необходимо принимать медикаменты следующих типов:

• спазмолитики — они снижают тонус матки и сокращают вероятность выкидыша (на ранних сроках) и преждевременных родов (на позднем этапе);
• препараты железа – с их помощью компенсируется малокровие, возникающее из-за кровотечений, и кислородное голодание плода;
• антиагреганты и вазодилататоры – препараты этого типа препятствуют образованию тромбов и расслабляют мускулатуру кровеносных сосудов, тем самым улучшая циркуляцию крови в плаценте и пуповине;
• гормональные препараты – используются при недостаточной функции эндокринных желез женщины и дефиците ее собственных половых гормонов (прогестеронов), обеспечивающих нормальное развитие плаценты.

Кесарево сечение. Оно используется только на поздних сроках беременности, когда плод уже достиг определенной стадии развития. Это крайняя мера, направленная на предотвращение обширных кровотечений из-за разрыва плаценты, возникающего во время естественных родов при полном или частичном перекрытии плацентой родового канала. Чаще всего кесарево сечение делают при сочетании этой патологии с поперечным или тазовым предлежанием плода, многоплодной беременностью и другими осложнениями.

Естественные роды при низком расположении плаценты во время беременности возможны, но проводятся при соблюдении следующих условий:

• плод должен иметь небольшие размеры и располагаться в правильной позе (головой к родовому каналу);
• нормальные размеры таза и родовых путей у пациентки, отсутствие анатомических нарушений репродуктивных органов;
• отсутствие кровотечений, свидетельствующих о наличии отслоений плаценты от маточного эндометрия;
• нормальном положении, размере и состоянии шейки матки, играющей большую роль в процессе родов.

В некоторых случаях при естественных родах с плацентарным предлежанием требуется хирургическая помощь. Задача врачей состоит в том. Чтобы максимально облегчить продвижение плода по родовым путям, уменьшить интенсивность кровотечений. Медикаментозной стимуляции родов не проводится ни при какой виде патологии, процесс должен проходить естественным путем, не создавая дополнительную нагрузку на половые органы матери.

Профилактика низкого предлежания плаценты направлена на устранение факторов, способствующих этой патологии:

• отказ от вредных привычек – курения, употребления алкоголя и наркотических веществ;
• исключение или ограничение стрессовых ситуаций на работе и в повседневной жизни;
• ограничение физической (в том числе сексуальной) активности, создающей дополнительную нагрузку на репродуктивную систему.

В целом, уровень современной медицины позволяет своевременно обнаружить плацентарное предлежание на ранних сроках вынашивания и выработать эффективную стратегию для сохранения жизни малыша. Однако, если такой возможности нет или риск для матери слишком велик, врачи рекомендуют искусственное прерывание беременности. Также шансы на успешное рождение здорового ребенка зависят от того, как строго пациентка выполняла предписания врача.

Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии

Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок. Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает. Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных ­беременностях.

Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации ­противопоказаны!

Все препараты инсулина в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами FDA разделены на две ­группы:

• категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не ­проводились);
• категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не ­проводились).

В соответствии с рекомендациями Российского национального ­консенсуса:

• все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового ­названия;
• госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских ­осложнений;
• ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному ­родоразрешению. 

Список источников

1. Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
2. Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450–455.
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
4. Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376–380.
5. Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 — С.491–497.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.
7. Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
8. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751–753.
10. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
11. International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676–682.
12. Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490–518.
13. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39–43.

Расшифровка результатов исследования

Протокол УЗИ на сроке 28 недель схож со скрининговым протоколом второго триместра. Условно всю информацию в протоколе можно разделить на несколько разделов:

• общая часть, содержащая паспортные данные, информацию о сроке беременности
• сведения, полученные при исследовании плода (фетометрия и антропометрия)
• оценка состояния плаценты, околоплодных вод и пупочных сосудов
• информация о состоянии женской репродуктивной системы ( матки, яичников).

Вся полученная информация находит отображение в заключение, которое является заключительной подытоживающей частью исследования.