Крайне неудачное и опасное лицевое предлежание плода: особенности родоразрешения и последствия

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание встречается в 3-5% случаев и делится на ножное, когда предлежат ножки плода, и ягодичное, когда малыш как бы сидит на корточках, и предлежат его ягодички. Ягодичное предлежание более благоприятно.

Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за большого количества осложнений у матери и плода, так как первым рождается менее объемный тазовый конец и при выведении головки возникают трудности. При ножном предлежании врач рукой задерживает рождение ребенка до тех пор пока тот не присядет на корточки, чтобы не допустить выпадения ножки, после такого пособия первыми рождаются ягодички.

Тазовое предлежание не является абсолютным показанием для кесарева сечения. Вопрос о методе родоразрешения решается в зависимости от следующих факторов:

— размеров плода (при тазовом предлежании крупным считается плод более 3500г, тогда как при обычных родах – более 4000г);

— размеров таза матери;

— вида тазового предлежания (ножное или яголичное);

— пола плода (для девочки роды в тазовом предлежании сопряжены с меньшим риском, чем для мальчика, так как у мальчика возможно повреждение половых органов);

— возраста женщины;

— течения и исхода предыдущих беременностей и родов.

Для поворота плода после 31 недели рекомендуется следующее упражнение: лечь на правый бок, полежать 10 минут, быстро перевернуться на левый бок, через 10 минут снова на правый, повторять 3-4 раза несколько раз в день перед едой. По 15-20 минут в день нужно стоять в коленно-локтевом положении. Также способствуют повороту плода занятия в бассейне. Если малыш перевернется на головку, рекомендуется носить бандаж, чтобы зафиксировать его правильное положение.

Противопоказаниями для выполнения подобных упражнений являются осложненное течение беременности (гестоз, угроза преждевременных родов), рубец на матке после операции кесарево сечение в прошлом, предлежание плаценты, опухоли матки.

Ранее применялся наружный поворот плода (врач через живот пытался сместить головку плода внизу). Сейчас он не применяется из-за низкой эффективности и большого количества осложнений, таких как преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, нарушение состояние плода.

Если тазовое предлежание сохраняется, то за 2 недели до родов беременную направляют в стационар, где составляется план родоразрешения.

Описание и причины лицевого предлежания плода

Расположение крупной части плода (головки или ягодичек) относительно входа в малый таз матери носит название «предлежание». Оно бывает тазовым и головным. При лицевом типе последнего, который встречается довольно часто, головка ребенка сильно запрокинута.

Для определения того, как расположен малыш в маточной полости, врач анализирует, где находятся его основные части лица

При этом особое внимание уделяется подбородку. В зависимости от его расположения существует передне-, задне- и поперечноподбородочное лицевое предлежание

Кроме того, оно бывает первичным, развивающимся задолго до момента начала родовой деятельности из-за опухоли щитовидной железы у плода (бывает очень редко), и вторичным, возникающим в процессе рождения ребенка.

Факторы, приводящие к формированию данного типа предлежания:

1. Аномалии внутриутробного развития. Нарушения выявляются у каждого седьмого новорожденного, который имел в утробе матери аномальное расположение. Среди пороков наиболее часто встречающимися являются такие неврологические отклонения, как анэнцефалия и грыжа спинномозгового канала. Несколько реже диагностируются злокачественные новообразования в шейном отделе.
2. Рождение раньше положенного срока.
3. Незначительное несоответствие параметров головки ребенка и таза роженицы. Существует вероятность того, что у плода с переднеголовным предлежанием при относительной несоразмерности этих показателей голова полностью разогнется, и он примет лицевое предлежание.
4. Гипертонус мышц, разгибающих шею. Среди медиков существует мнение, что такое явление может спровоцировать формирование лицевого предлежания. С помощью данной теории объясняется происхождение первичного лицевого предлежания, возникшего до момента начала родовой деятельности.

Родоразрешение при предлежании плаценты

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.
При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.
Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.
Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Течение беременности при предлежании плаценты

Наиболее часто маточное кровотечение при предлежании плаценты возникает во второй половине беременности, что связано с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты в результате дистракции мышечных волокон в области нижнего сегмента матки при ее сокращениях. Кровотечение может остановиться вследствие тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Характерны повторные маточные кровотечения. Время появления кровотечения и его характер в известной мере соответствуют виду предлежания плаценты, чем раньше на протяжении беременности появляются кровянистые выделения из матки и чем более упорный характер они носят, тем больше данных за полное предлежание плаценты. Кровотечения возникают без видимой причины, нередко ночью, болевой синдром отсутствует. Интенсивность кровотечения может быть различной — от скудных мажущихся выделений до профузного кровотечения.
У женщин с предлежанием плаценты часто наблюдаются тазовые предлежания, косые и поперечные положения плода, роды нередко начинаются преждевременно. Маточное кровотечение возникает уже в I периоде родов (как правило, с началом родовой деятельности). При частичном предлежании плаценты кровотечение может прекратиться после излития околоплодных вод и прижатия головки плода ко входу в малый таз. При полном предлежании плаценты кровотечение усиливается по мере раскрытия шейки матки и может принять угрожающий для жизни ребенка и роженицы характер. В III периоде родов возможно маточное кровотечение, связанное с нарушением отслойки плаценты, разрывом шейки матки. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией и оперативными вмешательствами, создающими опасность септических послеродовых заболеваний.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и результатов обследования беременной и роженицы. Раньше главным симптомом, заставляющим врача заподозрить предлежание плаценты, являлось маточное кровотечение во второй половине беременности. В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты. О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.
При незначительных кровянистых выделениях во время беременности показано консервативное лечение, включающее постельный режим, назначение спазмолитиков и тщательное наблюдение.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.
При полном предлежании плаценты кровотечение обычно впервые начинается на 28-31-ой недели беременности или в начале периода раскрытия; при боковом предлежании за 3-4 недели до родов или в начале родов. Женщину, у которой выявлено предлежание плаценты, госпитализируют, и она должна находиться в стационаре до конца беременности, так как в любой момент может начаться кровотечение. В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 нед и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают оптимальный способ родоразрешения.

Диагностика положения малыша

Определить лицевое предлежание плода можно несколькими способами: с применением ультразвукового исследования, а также при обычном влагалищном осмотре, если шейка матки открыта. Целесообразно это проводить накануне родов или уже во время схваток, до или после излития околоплодных вод. Обнаружение предлежания лицом до этого момента не влияет на тактику ведения родов, так как малыш может еще много раз изменить свое положение.

При ультразвуковом исследовании четко видно, в какой позиции находится ребенок: голова запрокинута назад, грудь выдается вперед, спинка ̶ назад.

Чаще всего для диагностики лицевого предлежания используется влагалищное исследование уже непосредственно в родах. При этом врач пальпирует губы, надбровные валики, щеки, рот и десны. Часто такое расположение головки ребенка можно принять за тазовое предлежание, а именно: рот ̶ за анус, а щеки ̶ за ягодицы. Такая неверная трактовка лицевого предлежания может привести к серьезным последствиям для ребенка и для женщины вплоть до летального исхода.

Мнение эксперта
Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Заподозрить неправильное положение ребенка можно и при наружном исследовании, при пальпации живота беременной. При этом сердцебиение будет выслушиваться больше не со стороны спинки, а с груди. Также будет настораживать не совсем обычное расположение головки.

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).

Рис.
5.1. Женский таз.А — вид сверху; Б — вид снизу; 1 — тазовые кости; 2 —
крестец; 3 — копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз
(истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6
-косые размеры плоскости входа в малый таз

Тазовая кость (оs сохае) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (оsilium)
состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости)
участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой
широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной
поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень
подвздошной кости (cristailiаса). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spinailiаса аnterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (sрinailiаса аnterior inferior).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spinailiаса роsteriorsuperior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (sрinailiаса роsteriorinferior).
В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной
кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или
безымянную, линию (lineaarcuata, s.innominata), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Этапы биомеханизма родов при лицевом предлежании

Под биомеханизмом родов подразумеваются движения, совершаемые плодом при преодолении родовых путей. Они напрямую связаны со строением тазового пояса роженицы. При лицевом предлежании этот процесс имеет ряд особенностей. Биомеханизм родоразрешения при данном типе расположения плода включает несколько моментов:

1. Плод расположен над входом в малый таз в одном из косых размеров. Его головка разгибается, при этом подбородок находится в роли ведущей точки. Малыш входит в таз своим вертикальным размером от большого родничка до подъязычной кости.
2. Внутренний поворот головы плода происходит при переходе из широкой части в узкую. Лицевая линия, которая проходит по спинке носа от лобного шва до подбородка, перемещается в прямой размер таза, благодаря чему в месте соприкосновения подъязычной кости и нижнего края лонного сочленения образуется первая точка фиксации.
3. Из щелевидного отверстия между большими половыми губами, которое ведет во вход во влагалище, появляется голова малыша. Сначала из него показывается рот с отекшими губами синюшного оттенка, затем, под лобковой областью, – подъязычная кость, а над растягивающейся промежностью верхняя часть лица, теменная и затылочная зоны. Вследствие этого голова сгибается вокруг точки фиксации.
4. Внутренний поворот плеч и наружный поворот головки. При соприкосновении середины плеча и лонного сочленения образуется вторая точка фиксации.
5. На последней стадии происходит боковое сгибание позвоночника плода вокруг второй точки фиксации. После этого малыш покидает родовые пути, и процесс родоразрешения заканчивается.

Что означает головное предлежание плода?

При головном положении плода в утробе матери его головка обращена в сторону внутреннего зева шейки матки. Головное предлежание плода рассчитано на то, что головка ребенка, как самая большая часть тела, будет первой перемещаться по родовым путям. Это позволит без травм и осложнений покинуть матку и остальным частям тела малыша. Обычно до 30-ти недель положение плода в матке достаточно изменчиво, но уже к 35 неделе для большинства плодов характерно головное предлежание.

Что такое головное предлежание плода женщина может узнать и не сразу. Чаще всего в первой половине беременности женщина может вести себя вполне свободно. Но если далее определяют тазовое предлежание, то увеличивается вероятность осложнений при родах: своевременный отход вод, выпадение конечностей малыша и пуповины, патологии при родах, асфиксия плода, инфицирование, затяжное прохождение малыша. При таких родах возникает высокая вероятность послеродовых кровотечений, для предотвращения которых роженице внутривенно вводят окситоцин и метилэргометрин. В таком случае женщина должна по максимуму соблюдать постельный режим. Будущей роженице рекомендуется лежать на боку, куда «смотрит» спинка плода.

Меры профилактики аномальных положений плода

На самом деле особых специфических мер профилактики рисков неправильного предлежания плода нет. Все естественно, и правильное положение ребёнка в утробе матери заложено природой, нужно только обеспечить нормальное течение беременности на всем её сроке.

Беременной желательно поддерживать благоприятный психологический настрой, полноценно и разнообразно питаться, соблюдать режим труда и отдыха. Переедать тоже не стоит, особенно на последних неделях беременности. Ведь крупный и переношенный плод может быть фактором риска неправильного предлежания. Также следует строго соблюдать рекомендации врача, по назначению специалистов пить витамины или лекарства. При необходимости, возможно выполнение специальных гимнастических упражнений, предложенных акушером-гинекологом.

Больше общайтесь с малышом, просите его занять в животике правильное расположение — это поможет и вам и ребёнку настроится на позитивную волну перед родами.

Также в разделе

Осложнения и последствия для ребенка

Данное расположение плода в полости матки относится к аномальным и не может не сказаться на его здоровье. Последствия лицевого предлежания зависят от особенностей родоразрешения и профессионализма медицинского персонала, участвующего в этом процессе. У новорожденного сразу после появления на свет имеются значительные отеки и поврежденные капилляры на веках и губах. Его язык и нижняя стенка полости рта в первое время сильно распухшие, что затрудняет процедуру вскармливания.

Прогноз такой патологии в целом благоприятны. В 93–95% случаев в ходе родоразрешения не требуется хирургическое вмешательство.

Примерно у 20% рожениц роды сопряжены с разрывами. Несмотря на положительный прогноз, в данной ситуации велик риск мертворождения. Это происходит, как правило, в результате обвития пуповиной.

Опасные последствия лицевого предлежания:

1. Неврологические патологии.
2. Аномалии головного мозга. По данным статистики, у каждого десятого малыша, который имел неправильное расположение в материнской утробе, выявляются нарушения мозгового кровообращения.
3. Дисфункция шейного отдела позвоночника. Это осложнение является наиболее распространенным. Его возникновение обусловлено тем, что продолжительное разгибательное положение головы при данном типе предлежания ослабляет тонус мышц шеи, в результате чего нарушается их нормальное функционирование.
4. Родовые травмы. Извлечение ребенка из утробы матери нередко сопровождается его травмированием. По этой причине к профессионализму и опыту медперсонала, принимающего роды у роженицы с лицевым предлежанием плода, предъявляются повышенные требования.

Осложнения и негативные последствия данного состояния появляются, как правило, у детей после появления на свет. Такие малыши в течение долгого времени не держат головку.

Ведение родов

Роды при лицевом предлежании следует вести, применяя выжидательную тактику, и сугубо тщательно наблюдая за механизмом родового процесса. Выжидательное ведение родов при лицевом предлежании значительно снижает мертворождаемость (Г. Я. Молчанова). Предложения различных авторов исправлять лицевое предлежание, превращать его в затылочное (метод Торна) сложны по технике, рискованны, дают большой процент осложнений, а главное, как правило, не достигают цели. В настоящее время они не применяются.

Большинство родов при лицевых предлежаниях заканчивается самопроизвольно (90-95%). Часто наблюдается раннее отхождение околоплодных вод (свыше 40%). В начале родового акта, когда имеется лобное предлежание, роженицу надо положить на ту сторону, на которой находится подбородок плода.

Последовый период при лицевом предлежании протекает длительнее чем при затылочном, кровопотеря при нем превышает физиологическую (Г. Я. Молчанова). Акушер, зная это, должен принимать соответствующие меры предупреждения кровотечения.

Является ли лицевое предлежание само по себе показанием к тому или иному вмешательству? Определенно нет. Вмешательство производят при тех же показаниях, что и при затылочном предлежании. Необходимо тщательно следить за сердцебиением плода. Часто наблюдается асфиксия.

Особого внимания требует защита промежности. Она ведется так же как и при затылочных предлежаниях. Нередко приходится прибегать к перинеотомии; форсированное применение щипцов повышает опасность разрывов (отрывы леватора). Разрывы мягких частей при лицевых предлежаниях наблюдаются более чем в 25% случаев.