Перелом грудины: виды патологии, симптомы, лечение

1.Что такое воспаление реберной костной ткани?

Воспаление костной ткани (остеомиелит) – результат инфицирования патогенной флорой костного мозга, надкостницы, губчатого или компактного вещества кости. Чаще всего данное заболевание провоцируют бактерии золотистого стафилококка, однако, при сниженном иммунитете кость также может быть поражена стрептококком, грибковой инфекцией, бактериями кишечной палочки, специфической микрофлорой.

Остеомиелит ребра – достаточно редкое заболевание. Среди всех воспалительных заболеваний костной ткани воспаление рёберной кости встречается в менее чем 1% случаев. Чаще всего остеомиелит рёбер развивается как результат травмы (перелома, проникающего ранения) или представляет собой осложнение после хирургического лечения органов грудной клетки. Если инфицирование происходит эндогенно, то, как правило, выявляется один тип патогенной флоры. При открытых ранах велика вероятность полимикробной инфекции.

Воспалительные процессы в кости приводят к разрастанию её структур, повышению плотности тканей, снижению кровотока, что в результате замедляет естественный метаболизм. Продукты распада не выводятся из тканей ребра из-за сужения просвета питающих сосудов. Как следствие наблюдается образование гнойно-некротических очагов. При этом происходит отмирание костного мозга и расплавление костного вещества ребра. В своём дальнейшем развитии инфекция охватывает также мягкие ткани и может проявляться в виде язв и участков некроза на поверхности грудной клетки.

При данном заболевании, как правило, отмечается высокая резистентность патогенной флоры к антибиотикотерапии. Наиболее благоприятный прогноз при остром течении. Если лечение направлено не только на подавление инфекции, но и способствует повышению собственного иммунитета, риск хронификации и последующих рецидивов существенно ниже.

Симптоматика

Больные говорят, что их беспокоят болезненные ощущения в области травмирования. Во время дыхания дискомфорт усиливается, поэтому пациенты пытаются делать поверхностные вдохи. В месте переломов диагностируют отеки и кровоизлияния разной интенсивности. Надавливание болезненно, иногда при ощупывании врачи могут выявить отломки грудины. Если произошло смещение костных элементов можно диагностировать заметное изменение по переднему участку описываемого отдела. Западение частиц грудной кости на вдохе находят крайне редко, зачастую — при многооскольчатых переломах.

При нарушении без смещения частиц болезненные ощущения бывают выражены слабо в особенности, когда травмирование идет вместе с множественными переломами ребер, которые определяют основные симптомы. Если у пациента изолированный формат повреждений врачи определяет состояние, как удовлетворительное, серьезные проблемы с дыханием не диагностируют. При комбинированном травмировании состояние достаточно часто характеризуют, как тяжелое. У пациента может быть шок, выраженные дыхательные расстройства.

Первые признаки, симптомы опухолей грудной полости

Длительное время раковые поражения грудной полости не имеют симптомов. По мере увеличения опухолей в размерах могут появиться три группы признаков:

• симптомы сдавления соседних с пораженным органов, признаки прорастания рака в ткани и соседние органы;
• общие симптомы рака грудной полости;
• специфические признаки, типичные для определенного новообразования.

Среди ключевых признаков опухолей грудной полости можно выделить общие симптомы:

• развитие одышки при нагрузке или в покое;
• появление кашля с мокротой, которая может окрашиваться кровью;
• боль во время глубоких вдохов или выдохов;
• шумы, хрипы при дыхании;
• частые бронхиты, пневмонии;
• нарушение общего состояния – потеря веса, отсутствие аппетита, выраженная слабость, тошнота.

Для отдельных видов рака типичны особые симптомы – дисфагия (нарушение глотания), кожный зуд, снижение уровня глюкозы в крови.

Почему возникает миозит грудных мышц?

К воспалительному процессу могут приводить разные заболевания. Основные причины:

• Инфекции, среди которых лидируют грипп и ОРВИ. В данном случае миозит рассматривают как осложнение инфекционного заболевания.
• Паразитозы. Паразиты, которые живут в организме, также могут стать причиной грудного миозита. Но это случается редко.
• Отравления некоторыми веществами. Еще одна достаточно редкая причина.
• Особенности профессии. Некоторые люди вынуждены подолгу находиться в позах, которые способствуют повреждению грудных мышц и развитию в них воспаления. К этой категории относятся скрипачи, пианисты, водители.
• Травмы мышц. Распространенные причины: механические травмы, частые судороги.
• Бактериальная инфекция. Вызывает самую тяжелую форму миозита, когда в мышечной ткани возникает очаг гнойного воспаления. Это проявляется сильными болями, повышением температуры, ухудшением состояния, недомоганием. Инфекция может перекинуться на плевру, легкие, другие органы. Заболевание может развиваться после ранений, несоблюдения правил асептики и антисептики во время медицинских процедур.

Когда беспокоят боли в груди — сложно сразу понять, в чем их причина. Часто в первую очередь подозрение падает не на миозит грудных мышц, а на проблемы с сердцем, позвоночником, межреберную невралгию. Опытный врач сможет разобраться, почему возникли симптомы, и назначит правильное лечение.

Лечение

При переломе грудины существуют два способа лечения:

1. Консервативное;
2. Оперативное.

При переломе грудины со смещением отломков пострадавшему необходимо произвести репозицию отломков. С этой целью больного укладывают на специальную кровать со щитом. Если у больного отсутствуют другие травмы грудной клетки, то может быть использована специальная укладка, которая способствует правильному срастанию перелома. Между лопатками необходимо положить валик таким образом, чтобы грудная клетка пациента находилась в состоянии переразгибания. В этом случае мышцы грудной клетки постепенно подтягивают к себе отломки грудины, смещение устраняется. Но в таком вынужденном положении больному очень трудно находиться в течение длительного времени.

У некоторых пациентов смещенные отломки сопоставляются только в ходе операции под общим наркозом.

От чего зависят результаты лечения пациентов с переломами грудной клетки?

Факторы, влияющие на исход заболевания:

1. Правильность оказания медицинской помощи пострадавшему на месте получения травмы;
2. Быстрота транспортировки;
3. Эффективность интенсивной терапии;
4. Наличие специализированной помощи в составе нескольких врачей.

Обычно в течение 1.5 месяцев перелом грудины срастается.

Симптоматика заболевания

В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета – позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.

При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.

Миеломная нефропатия

Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.

Анемия

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.

Инфекционные осложнения

При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции – одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.

Нарушения свертываемости крови

Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы – кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие – одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.

Миеломный амилоидоз

Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа – с соответствующими поражениями.

Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, – слабости, вялости, болей в костях.

Причины и механизм повреждения

Перелом грудины происходит под воздействием той или иной травмирующей силы. Например, это резкое сдавление ремнём безопасности либо сильный удар о руль вследствие ДТП, прямой удар в процессе занятия боевой техникой, природная катастрофа, сильное избиение или падение с высоты. Сдавление грудной клетки между двумя твёрдыми поверхностями аналогично может привести к перелому.

Часто вместе с переломом происходит и повреждение рёбер. Не менее часто грудина ломается в месте соединения хряща 4 ребра. Перелом в основном поперечный, со смещением нижнего и верхнего отломков: нижний накладывается на верхний. В переднем средостении формируется гематома. Перелом мечевидного отростка грудины регистрируется крайне редко.

Диагностика

Предварительно диагноз описываемого повреждения ставят на основании жалоб пациента и анамнеза (истории) повреждения. Для выяснения деталей, а также для понимания, имеются ли повреждения органов грудной клетки, следует привлечь дополнительные методы диагностики – физикальные, инструментальные, лабораторные.

Из анамнеза необходимо выяснить следующее:

• при каких обстоятельствах возникла травма грудины;
• как изменилось состояние потерпевшего от момента травмирования до обращения в клинику;
• не было ли затруднения дыхания и перебоев в работе сердца.

При физикальном обследовании выясняется следующее:

при общем осмотре – при неосложненном переломе грудины общее состояние пациента приближено к удовлетворительному, при нарушениях со стороны органов грудной клетки – средней тяжести либо тяжелое, дыхание при этом может быть частое и поверхностное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные;
при местном осмотре – в области грудины нередко отмечается деформация, при открытом переломе – раневая поверхность, при тяжелом повреждении в ране можно увидеть отломки грудины

Мягкие ткани в области перелома опухшие;
при пальпации (прощупывании) – пальпаторно подтверждается опухлость мягких тканей и выявляется выраженная болезненность в области повреждения (при этом пальпацию следует проводить осторожно). Нередко можно пропальпировать отломки кости;
при перкуссии (простукивании) – в случае пневмоторакса выслушивается коробочный звук (словно стучат по коробке), при гемотораксе звук глухой;
при аускультации (выслушивании фонендоскопом) – при неосложненном переломе грудины без особенностей, при повреждении органов грудной клетки могут выслушиваться учащенное ослабленное дыхание и учащенные ослабленные сердечные тоны.

Оцениваются показатели гемодинамики. Настороженность должны вызвать сниженное артериальное давление и учащенное сердцебиение.

В диагностике перелома грудины используются следующие инструментальные методы исследования:

• рентгенографическое обследование грудной клетки – при этом оцениваются особенности перелома, а также состояние жизненно важных органов. При гемоперикарде (скоплении крови в полости сердечной сорочки) может отмечаться смещение сердца, при пневмотораксе поврежденное легкое поджато, при гемотораксе в плевральной полости отмечается горизонтальный уровень жидкости;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволят более четко оценить состояние костных тканей в месте перелома грудины;
• электрокардиография (ЭКГ) – графическая запись биоэлектрических потенциалов миокарда. Проводится для оценки сердечной деятельности при подозрении на повреждение сердца.

Лабораторные методы, которые используются в диагностике описываемого нарушения, это:

• общий анализ крови – признаки анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина) могут указывать на легочное кровотечение из-за повреждения легочной ткани отломками грудины;
• газовый состав крови – с его помощью оценивают степень нарушения газообменной функции легких при их повреждении отломками грудины;
• бактериоскопическое исследование – при открытом переломе грудины исследуют под микроскопом содержимое раневой поверхности, идентифицируют возбудителя;
• бактериологическое исследование – в этом же случае делают посев раневого содержимого на питательные среды, по выросшим колониям идентифицируют возбудителя. Также с помощью данного метода определяют чувствительность присоединившегося инфекционного агента к антибактериальным препаратам, что необходимо для правильной антибиотикотерапии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику при описываемом типе повреждения проводят между нарушениями, которые возникли вследствие перелома грудины.

Прогнозы при раке грудной полости

Риск рецидивов при опухолях грудной полости – низкий, для профилактики повторных эпизодов рака врачи проводят длительное диспансерное наблюдение с контрольными обследованиями.

• В.М. Карпов, А.Ф. Лазарев. Распространенность первично-множественных злокачественных новообразований с поражением органов грудной клетки // Российский онкологический журнал, 2015, №5, с.53-56.
• М.И. Давыдов, Д.Г. Заридзе. Скрининг злокачественных опухолей // Вестник ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», 2014, т.25, №3-4, с.5-16.
• В.В. Старинский, Л.М. Александрова, О.П. Грецова. Рак легкого: эпидемиология, профилактика // Медицина в Кузбассе, 2014, с.30-31.
• Saynak M, Veeramachaneni NK, Hubbs JL, Okumuş D, Marks LB. Solitary Fibrous Tumors of Chest: Another Look with the Oncologic Perspective // Balkan Med J. 2017 May 5;34(3):188-199. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.0350. Epub 2017 Apr 6.
• Semenova EA, Nagel R, Berns A. Origins, genetic landscape, and emerging therapies of small cell lung cancer // Genes Dev. 2015 Jul 15;29(14):1447-62. doi: 10.1101/gad.263145.115.

Симптомы перелома грудной клетки

Перелом грудной клетки сопровождается характерным хрустом. Пациент может ощущать, что кости свободно перемещаются внутри. В области груди наблюдается воспаление и припухлость. Осколочный перелом грудной клетки может сопровождаться повреждением легких, что вызывает проблемы с дыханием. Основной симптом – сильная боль. Она усугубляется во время кашля, при чихании или смехе. У пострадавшего неглубокое ускоренное дыхание. В области повреждения формируется гематома (синяк), иногда начинается кровотечение через нос или рот.

При переломе грудные мышцы произвольно сокращаются, деформация грудины становится хорошо заметной внешне. Человек при получении такого вида травмы интуитивно стремится ослабить боль и принять положение сидя. Это позволяет уменьшить неприятные ощущения.

Если получены многочисленные повреждения ребер в виде трещин, боль будет выражена слабо. Однако она будет достаточно ощутима при пальпации. Если же ребра и грудина переломлены полностью, болевой синдром будет значительно более выраженным. При пальпации иногда удается даже определить наличие отломков грудины и ребер ещё до проведения рентгенографического исследования.

Когда речь идет о переломах заднего отдела ребер, симптомы дыхательных расстройств обычно проявляются неярко. Переломы боковой и передней части грудной клетки переносятся весьма мучительно, их сопровождают серьезные расстройства вентиляции легких, а также значительное нарушение газообмена в организме.

Среди возможных осложнений перелома грудной клетки – пневмоторакс и гемоторакс. В первом случае в плевральной полости скапливается воздух или газы. Это явление провоцирует нехватку кислорода, понижение кровяного давления и в итоге иногда становится причиной остановки сердца. Гемоторакс – это похожее явление, но при нем в плевральной полости оказывается не воздух, а кровь, которая сдавливает легкие, приводя к нарушению дыхания и газообмена.

Анатомические особенности

Грудина представляет собой удлинённую кинжалоподобную кость, незначительно выпуклую с внешней стороны и слегка вогнутую со стороны лёгких. Это центральная кость передней части грудной клетки, которая состоит из рукоятки, непосредственно тела и мечевидного отростка. Вверху рукоятки — яремная и ключичные вырезки. По краям тела грудины с обеих сторон — симметричные рёберные вырезки, а вид мечевидного отростка может быть разным: отклоненным в сторону, раздвоенным и даже с отверстием. Этот сегмент кости самый подвижный.

Все три части соединены хрящевой тканью, которая с годами полностью окостеневает. В целом структура грудины отличается большим количеством губчатого вещества со множеством кровеносных сосудов.

Лечение переломов грудного отдела позвоночника

В медицине используют консервативные и хирургические методы. При переломе грудного отдела позвоночника без смещения и осложнений прибегают к консервативному лечению. Используемые методики направлены на прекращение боли. Доктор выписывает медпрепараты, купирующие болевые ощущения. При риске инфекции назначают курс антибиотиков, а также средства, поддерживающие иммунитет.

Для правильного лечения применяют корсеты и бандажи, спать рекомендуется на ортопедическом матрасе. В зависимости от повреждения, может быть рекомендовано вытяжение позвоночника. Всем пациентам, в том числе и с деформациями в поясничном отделе, необходимо пройти курс ЛФК и физиотерапии.

На ранних стадиях лечения важно выдержать постельный режим, прописанный врачом, это обеспечит правильное положение позвоночного столба и быстрое восстановление.

Далее с помощью корсета позвоночник фиксируют в правильном положении и снимают излишнюю нагрузку.

При переломе позвонков грудного отдела с последствиями, при 2-й и 3-й степени тяжести требуется оперативное лечение. Хирургическое вмешательство необходимо, когда боль не купируется и смещение 7 и 8 позвонков не устранить.

При образовании осколков прибегают к ламинэктомии, она позволяет снять давление на спинной мозг. Хирурги удаляют осколки, стабилизируют позвонки и диски.

Симптомы

Клиническая картина перелома грудины зависит от тяжести травмы и наличия повреждения органов грудной клетки.

1. Пострадавший жалуется на боль в верхней части грудной клетки;
2. В области поврежденной грудины у больного появляется отек мягких тканей и подкожные кровоизлияния;
3. Пальпация места перелома(при смещении ее отломков) вызывает у пациента сильную боль;
4. При пальпации грудины врач может определить смещенные костные фрагменты;
5. Если перелом грудины без смещения отломков, то болевой синдром у пострадавшего менее выражен;
6. В том случае если при ударе, кроме грудины, были сломаны ребра, то в клинической картине на первый план выходят симптомы перелома ребер;
7. При очень тяжелых травмах костные фрагменты грудины могут повреждать органы грудной клетки, в том числе и плевру, вызывая клиническую картину пневмоторакса;
8. При повреждении осколками грудины легких и плевры развивается гемоторакс.

Классификация

В зависимости от тяжести возникшего повреждения различают:

• неполный перелом (трещина грудины);
• полный перелом.

В зависимости от повреждения кожных покровов различают следующие виды переломов:

• открытый перелом;
• закрытый перелом грудины.

Открытый тип переломов является наиболее опасным, в связи с риском попадания на раневую поверхность возбудителей инфекционных заболеваний, что связано с развитием дальнейших септических осложнений.

В зависимости от расположения костных отломков различают:

• перелом без смещения;
• перелом со смещением.

Перелом грудины со смещением характеризуется нарушением анатомического расположения костных отломков, что приводит к серьезным повреждениям соседних органов (плевры, легких, сердца, диафрагмы) с развитием соответствующих осложнений.

По локализации различают:

• перелом рукоятки грудины;
• перелом тела грудины;
• перелом мечевидного отростка.

4.Лечение воспаления рёберной кости

Консервативное лечение при воспалении ребра может быть эффективно лишь на самых ранних стадиях. В этом случае назначаются антибиотики и необходим регулярный контроль эффективности проводимой терапии. Если воспаление продолжает прогрессировать, не обойтись без оперативной помощи.

Объём хирургического вмешательства зависит от тяжести состояния. Если вскрытием гнойника достигается выход гноя до самого очага поражения, а также операционная рана позволяет отходить мелким секвестрам, этого может быть достаточно для дальнейшей положительной динамики и выздоровления, особенно в остром течении.

Если же секвестр и свищевой ход сохраняются, может потребоваться резекция ребра. При такой операции удаляется пораженная воспалительным процессом часть ребра или нескольких рёбер, а также воспалённые мягкие ткани вокруг них. Оперативное лечение обычно весьма эффективно. Примерно в 4% случаев такого вмешательства существует риск повреждения плевры. Однако современные точные операционные инструменты и аппараты практически исключают такие ошибки, связанные с человеческим фактором. В послеоперационном периоде могут быть назначены антибиотики, а позднее требуются меры реабилитации, направленные на восстановление функций грудины и связанных с ней движений конечностей.

Остеосинтез при переломе ключицы

Перелом ключицы – травма, которая входит в топ-10 самых распространенных. На такие случаи приходится от 3 до 20% всех обращений с переломами. Причины уязвимости кости – особенности ее строения и специфическое расположение. Кроме того, ключичная кость сама по себе является довольно тонкой, что повышает вероятность ее перелома при значительных механических нагрузках в верхней части тела.

Один из способов лечения – установка пластины при переломе ключицы (титанового импланта) – может применяться как сразу после травмы, так и при проведении восстановления после застарелого повреждения. Пластинчатый имплант часто используется, и когда имеет место смещение.

Операция по фиксации пластины для ключицы при переломе проводится только под общим наркозом. Хирургическое лечение возможно в условиях травматологического отделения. Пациент при этом должен лежать на спине.