Лечение после химиотерапии

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

В опыте нашего ветеринарного центра подтверждаются данные приведенные Di Bartola. Среди наших пациентов также преобладали животные старше 7 лет, самцы и самки встречались с одинаковой периодичностью.

В ветеринарных клиниках кошек с ХПН среди всех пациентов от 10 до 30% . В нашей клинике кошек с ХПН на терапевтическом отделении порядка 28-30% от общего количества пациентов.

Этиология

ХПН развивается там, где есть давние, необратимые повреждения почек, вследствие чего они теряют свою экскреторную (выведение продуктов обмена), регулирующую (поддержка объема и состава жидкости в организме) и эндокринную функции (выработка гормонов ренина, эритропоэтина и др.).

Причинами ХПН являются первичные или вторичные ренальные процессы, которые, как правило, продолжаются длительное время и приводят к конечной стадии – сморщенной почке. Такие как:

• поликистоз почек (наследственное заболевание, в основном у персидских и экзотических кошек),
• воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит),
• болезни обмена веществ (сахарный диабет кошек и собак, амилоидоз),
• мочекаменная болезнь,
• врожденное недоразвитие почек (гипоплазия)
• опухоли почки — например, лимфома,
• другие причины — например, повреждение почек токсинами.

На фото: Поликистоз почек, болезни почек у кошек. Исследование контрастным веществом Омнипак 300.

Однако, в большинстве случаев, точная причина заболевания кошек неизвестна.

Патогенез

В патогенезе ХПН, независимо от почечной патологии, снижение почечных функций происходит за счет 3-х основных механизмов:

• уменьшения количества функционирующих нефронов,
• значительного снижения скорости фильтрации в каждом отдельном случае без уменьшения числа нефронов,
• сочетания первого и второго механизмов.

Следствием действия каждого из этих факторов будет снижение скорости клубочковой фильтрации — скорость, с которой происходит фильтрация веществ из крови через клубочки нефронов. Уменьшение числа функционирующих нефронов постепенно приводит к существенному изменению биохимических показателей крови и тяжелым обменным нарушениям.

Отмечается развитие уремии с накоплением потенциальных токсинов и продуктов метаболизма белков: мочевины (более 10 ммольл ), креатинина (более179 ммольл ), мочевой кислоты.
По современным представлениям синдром уремической интоксикации обусловлен не задержкой азотистых шлаков, а главным образом накоплением в крови средних молекул — белковых веществ, имеющих молекулярную массу от 300 до 500 дальтон, образующихся в результате нарушения гомеостатической функции почек .

Повышение в крови продуктов азотистого метаболизма — осмотически активных веществ — увеличивает осмотическую нагрузку на оставшиеся нефроны. Эти вещества, профильтровавшись в клубочках, в меньшей мере, чем в норме, реабсорбируются в канальцах. Нереабсорбировавшаяся часть их выделяется с мочой вместе с соответствующим количеством воды. Это называется осмотическим диурезом. За счет осмотического диуреза общее выделение почками воды не только сохраняется нормальным, но даже может быть увеличенным (полиурия), несмотря на значительное снижение клубочковой фильтрации. Плотность мочи при этом снижается и становится стабильной на уровне 1,008—1,015, что соответствует плотности крови и указывает на снижение концентрационной способности почек.

Полиурия приводит к потере организмом воды (дегидратация). При дегидратации снижается почечный кровоток, ухудшается клубочковая фильтрация и усугубляется ХПН. При ХПН нарушается метаболизм кальция и фосфора. По мере прогрессирования ХПН падают выделение кальция с мочой и его всасывание в кишечнике, содержание фосфатов в крови повышается. Указанные нарушения сопровождаются изменениями в костной ткани — остеодистрофией. Нарушения обмена электролитов приводят к изменениям в нейромышечной системе, сопровождающимся адинамией, параличами и другими нарушениями. ХПН сопровождается изменениями во всех видах обмена веществ. На ранних стадиях нарушается энергетический обмен -расходование энергии превышает возможности энергообразования.

1.Общие сведения

Калий – один из ключевых макроэлементов в организме человека. Это вещество, особенно во взаимодействии с натрием, необходимо для регуляции сократительной активности мышц (в т.ч. миокарда), водно-солевого, кислотно-щелочного и энергетического баланса, высшей нервной деятельности, нормальной ферментации и метаболизма, секреторной активности эндокринных желез, функционирования печени и почек. До половины всех солей в организме – соединения калия, и основной их объем содержится во внутриклеточных жидких пространствах.

В отношении всех микро- и макроэлементов, калия в том числе, должен соблюдаться определенный интервал концентрации.

В противном случае как дефицит, так и избыток приводит к развитию тяжелых, порой жизнеугрожающих состояний. Гиперкалиемия, т.е. чрезмерное содержание калия – типичный тому пример.

Клиническая симптоматика

У большинства больных с гипонатриемией симптомы отсутствуют. Симптомы, как правило, появляются тогда, когда уровень натрия в плазме падает ниже 120 ммоль/л, они часто неспецифичны (например, головная боль, заторможенность, тошнота). В тяжелых случаях преобладают неврологические и желудочно-кишечные симптомы. По мере снижения уровня натрия возрастает риск развития судорог и комы. Появление симптоматики также зависит от скорости снижения концентрации натрия в плазме. При быстром падении уровня данного электролита симптоматика может возникать даже при концентрации натрия в плазме более 120 ммоль/л. К неблагоприятным прогностическим факторам при выраженной гипонатриемии у госпитализированных пациентов относятся: наличие соответствующей симптоматики, сепсис и дыхательная недостаточность.

Баланс воды и натрия

Осмолярность плазмы крови — основной показатель гомеостаза воды в организме в целом — определяется количеством растворимых частичек, присутствующих в 1 кг плазмы. Она исчисляется в ммоль/л по следующей формуле:

2 х + +

Натрий в организме сконцентрирован в основном внеклеточно, поэтому любое возрастание его уровня приводит к повышению осмотического давления, что стимулирует центр жажды и секрецию вазопрессина. Вазопрессин воздействует на V2-рецепторы почечных канальцев, повышая реабсорбцию воды. Если же уровень внеклеточного натрия снижен, происходит противоположный процесс: угнетается центр жажды и секреция вазопрессина, вследствие чего усиливается диурез. В большинстве случаев гипонатриемия развивается при уменьшении выведения воды из организма. Патофизиология гипонатриемии будет описана ниже.

Прокальцитониновый тест

Что это такое. Анализ крови, при котором в образце определяют концентрацию белка прокальцитонина. Это исследование точнее, чем СОЭ и СРБ, потому что с высокой степенью вероятности подтверждает, что воспаление вызвали именно болезнетворные бактерии, а не другие причины. Однако стоит прокальцитониновый тест дороже, чем другие исследования, так что врачи обычно начинают с более простых и бюджетных тестов. При этом тест не позволяет понять, какие именно бактерии вызывают воспалительную реакцию.

Как это работает. В норме прокальцитонина в крови практически нет. Однако в ответ на вторжение бактерий почти все клетки тела начинают усиленно создавать этот белое, так что его уровень в крови резко повышается. Скорее всего, уровень прокальцитонина в крови растет в ответ на бактериальные яды, которые они выделяют в процессе жизнедеятельности — так что при вирусной инфекции, травмах и атаке паразитических грибков уровень прокальцитонина повышается совсем немного.

Пока исследователи не совсем понимают, какую роль играет прокальцитонин в противобактериальной обороне. Но сам факт повышения позволяет использовать уровень прокальцитонина в крови в качестве достаточно надежного маркера бактериальной инфекции.

Зачем назначают. Чтобы надежно отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Например. при обычной, неосложненной коронавирусной болезни уровень прокальцитонина в крови находится в пределах нормы.

Если концентрация прокальцитонина вырастает, значит, к вирусной инфекции присоединилась бактериальная, и настала пора назначать антибиотики. Прокальцитониновый тест применяют для контроля за состоянием пациентов, которые лечатся в больнице — например, при тяжелой форме COVID-19.

«Прокальцитонин в амбулаторной практике используют редко, — рассказывает другой специалист. — В моду он вошел недавно, с началом эпидемии коронавирусной болезни. Считается, что он предсказывает ее тяжелое течение. Но на самом деле этот тест пришел из реаниматологии — он указывает на сепсис, то есть на заражение крови. Самостоятельно этот тест делать не нужно».

Как подготовиться. Людям, которые лечатся дома, прокальцитониновый тест практически не назначают. Но в целом правила подготовки такие же, как при СОЭ и СРБ.

Как понять результат анализа. Появление прокальцитонина в крови — всегда недобрый знак, даже если уровень белка поднялся незначительно. Умеренно повышенный уровень прокальцитонина — от 0,15 до 2 нг/мл — у взрослых людей может говорить о местной легкой или среднетяжелой бактериальной инфекции, аутоиммунной реакции или тяжелой почечной недостаточности. Если уровень прокальцитонина поднимается выше 2 нг/мл, речь идет о бактериальном заражении крови, то есть сепсисе, тяжелой бактериальной инфекции вроде менингита, или о раковой опухоли щитовидной железы.

Пример меню

Ниже представлен пример меню, блюда которого соответствуют диете с употреблением не более 2 г натрия. 

Побочные эффекты химиотерапии

Рак – тяжёлое заболевание, которое требует от пациента немалых физических и эмоциональных сил для лечения. Побочные эффекты, среди которых не только физиологические, но и психологические страдания, многих выбивают из колеи, заставляя замкнуться, отгородиться от внешнего мира. Это часто приводит к ухудшению общего состояния больных раком.

Наиболее частые побочные эффекты при лечении химиотерапией:

• тошнота, рвота, диарея/запор;
• головокружение, слабость, апатия;
• нарушение координации движений;
• алопеция (выпадение волос), повреждение ногтевых пластин;
• кожные заболевания;
• лейкопения, тромбоцитопения, эритропения;
• изменение вкусовых ощущений или полная потеря аппетита;
• заболевания ротовой полости (стоматит, мукозит);
• онемение конечностей;
• проблемы с мочеиспусканием;
• кровотечения;
• неврозы, стресс, депрессия.

Это лишь небольшая часть побочных эффектов при лечении рака химиопрепаратами. Реакция организма зависит не только от его индивидуальности, но и от применяемых средств. Если больному раком назначают для лечения лекарства таргетной терапии, то проблем с ЖКТ скорее всего не будет. У таких пациентов почти не бывает тошноты, рвоты, изжоги, поносов и запоров. Также большую роль играет предподготовка к лечению, которая позволяет провести реабилитацию большинства хронических заболеваний. Это помогает избежать их обострения после химиотерапии и быстрее восстановиться.

Аминокислоты и белки

Белок часто снижается во время голодания или при соблюдении диет, но может говорить о ряде патологий: хронические кровотечения, проблемы с процессами обмена, анемия. Заниженные данные – норма в период грудного вскармливания, в процессе вынашивания малыша (поздние сроки), для лежачих больных или в случае значительных физических нагрузок.

Расшифровка сданных анализов при проведении биохимии крови рассматривается внимательно и нормальные показатели не должны быть превышены. Белок в чрезмерном количестве присутствует у лиц с аутоиммунными заболеваниями, во время инфекций, в случае значительных патологий почек или при наличии опухолей злокачественной категории.

Сниженный уровень аминокислот – плохой показатель, наблюдающийся при проблемах в обменных процессах, часто в результате обнаруживаются проблемы почек или печени.

О чем говорят отклонения от нормы?

Довольно часто приходится сдавать такой анализ, как биохимия крови, поэтому многим важна расшифровка полученных данных и нормальные показатели для сравнения с полученными в лаборатории. При этом наличие каких-либо отклонений еще не говорит о факте определенных проблем здоровья, поэтому стоит выяснить все нюансы у доктора. Цифры рассматриваются в совокупности и отдельно, они могут только косвенно указывать на наличие возможных заболеваний или отклонений от идеального состояния. Предлагаем изучить нормальные показатели биохимии крови, причины заниженных или чрезмерно высоких данных у женщин или мужчин.

Рекомендации

• При внезапном увеличении объема мочи >100 мл/ч существует риск слишком быстрого повышения уровня натрия в сыворотке. Поэтому в случае внезапного увеличения диуреза уровень натрия в сыворотке следует контролировать каждые 2 часа до стабилизации. 
• Не нужно катетеризировать мочевой пузырь только для измерения диуреза – большинство пациентов могут самостоятельно помочиться и оценить количество мочи.
• Для лечения умеренной и тяжелой гипонатриемии следует ежедневно вводить препараты мочевины в дозе 0,25-0,5 г/кг.

Когда гипонатриемия устраняется слишком быстро, применяется следующий алгоритм: 

• В качестве коррекции гипонатриемии нужно уменьшить уровень натрия в сыворотке, если он повысится >10 ммоль/л в течение первых 24 часов или > 8 ммоль/л каждые 24 часа после этого. 
• Прекратите активное лечение. Рассмотрите возможность введения внутривенных растворов (например, растворов глюкозы) из расчета 10 мл/кг массы тела в течение более 1 часа, при тщательном контроле баланса жидкости и диуреза. 
• Рассмотрите возможность введения дополнительно 2 мкг десмопрессина внутривенно. Повторять капельницы можно не чаще, чем каждые 8 ​​часов.

Лечение

Лечение гипонатриемии следует разделить на два этапа. Во-первых, в зависимости от остроты состояния (продолжительность менее 48 часов), анализа симптоматики, степени гипонатриемии, наличия какой-либо гипотензии следует определить необходимость ургентной терапии. Следующий шаг — выбрать лучший метод коррекции гипонатриемии. Гиповолемический шок следует корректировать внутривенным введением изотонического раствора.

Острая гипонатриемия тяжелой степени (менее 125 ммоль/л), как правило, сопровождается неврологической симптоматикой (судорогами) и требует ургентного лечения в связи с высоким риском развития отека мозга и гипонатриемической энцефалопатии. Начальная скорость коррекции концентрации натрия при помощи гипертонического раствора NaCl не должна превышать 1–2 ммоль/л/час., на протяжении первых 48 часов не следует допускать нормо- или гипернатриемию.

У пациентов с хронической гипонатриемией следует избегать чрезмерной и быстрой коррекции, поскольку она может привести к миелинолизу моста головного мозга. При данном осложнении неврологическая симптоматика, как правило, возникает в течение 1–6 дней после коррекции гипонатриемии и часто является необратимой. В большинстве случаев хронической бессимптомной гипонатриемии достаточно устранить ее причину. В противном случае краеугольным камнем в лечении является ограничение приема жидкости (менее 1–1,5 л в день), этому подходу следует отдавать предпочтение и при лечении СНСАДГ легкой либо средней степени тяжести. Для достижения адекватного ответа у больных с хроническим СНСАДГ можно комбинировать петлевые диуретики с диетой с повышенным содержанием натрия.

У пациентов, которым тяжело придерживаться ограничения приема жидкости либо у которых сохраняется тяжелая персистирующая гипонатриемия, несмотря на вышеперечисленные мероприятия, отрицательного водного балланса можно достичь при помощи демеклоциклина (декломицина) в дозе 600–1200 мг в день, который вызывает нефрогенный несахарный диабет

Данный препарат следует применять с осторожностью у больных с печеночной и почечной недостаточностью

У пациентов с гиперволемической гипонатриемией лечением выбора является ограничение потребления натрия и воды. В тяжелых случаях можно применять петлевые диуретики. У пациентов с почечной недостаточностью альтернативным методом лечения является гемодиализ.

Новые препараты, такие как антагонисты рецепторов вазопрессина, засвидетельствовали обнадеживающие результаты и могут быть полезными у больных с хронической гипонатриемией.

У всех пациентов с гипонатриемией следует диагностировать и лечить первичное заболевание. Некоторые из них, такие как застойная сердечная недостаточность или применение диуретиков, очевидны. Другие причины, в частности, СНСАДГ и эндокринопатии, перед назначением соответствующего лечения, как правило, требуют более глубокого диагностического обследования.

Перевел Богдан Борис

Используется в странах Северной Америки вместо принятого у нас определения мочевины. Для определения концентрации азота мочевины концентрацию мочевины в сыворотке крови следует разделить на коэффициент 2,14. (Прим. переводч.)

В англоязычной литературе — reset osmostat syndrome. (Прим. переводч.)

Анализ крови на кальций – какой лучше сдавать?

Существует два основных вида анализов на кальций – анализ крови на ионизированный кальций и анализ крови на общий кальций. Общий кальций включает в себя «свободный», не связанный с белками ионизированный кальций + кальций, связанный с белками крови (прежде всего, с альбумином). Концентрация общего кальция крови может изменяться в том числе и из-за изменения содержания белка в крови. Вместе с тем, биологическое действие оказывает не общий кальций, а только та его часть, которая с белками не связана – эту часть называют ионизированным кальцием. Анализ крови на ионизированный кальций является более точным, чем анализ на общий кальций, но одновременно и более сложным
– не все лаборатории способны выполнить этот анализ, а если они его выполняют – не все делают это точно. Существует почти анекдотическая ситуация, когда одна из крупнейших лабораторных сетей Санкт-Петербурга «хронически», годами, выявляет пониженный ионизированный кальций крови почти у всех пациентов – и эту явную лабораторную ошибку годами в лаборатории исправлять не хотят. А ведь следствием подобной ошибки являются десятки тысяч ненужных дополнительных исследований, проводимых тем пациентам, кому «повезло» получить такой неверный анализ.

Существуют ситуации, когда кальций ионизированный повышен, а общий кальций находится в норме
– в этом случае больше «доверять» следует именно анализу на ионизированный кальций. Вместе с тем, в большинстве случаев повышенный кальций крови проявляется сразу в обоих анализах – повышен ионизированный кальций и одновременно повышен общий кальций.

Учитывая важность обеспечения максимальной точности анализа крови на кальций и высокой «цены» его неправильного определения, Северо-Западный центр эндокринологии проводит анализ крови на кальций с использованием оборудования российского представительства немецкой лабораторной сети LADR. Для проведения анализа на кальций используется автоматический биохимический анализатор Olympus AU-680 (Япония), обеспечивающий максимальную точность исследования и способный выполнять до 680 тестов в час

Ежедневные проверки анализатора, стабильно высокое качество его работы и соблюдение всеми сотрудниками центра стандартов взятия крови на кальций позволяют врачам Северо-Западного центра эндокринологии быть уверенными в качестве анализа крови на кальций, выполняемого лабораторией центра. Именно если в анализе крови, выполненном нашим центром, кальций высокий – значит, кальций действительно повышен.

Натрий в крови

Для Na колебания значений нормы (136–145 ммоль/л) составляют только 7% его содержания, т.е. его концентрация в крови в сравнении с другими аналитами поддерживается в существенно более узком пределе. Поддержание концентрации Na в плазме крови является результатом сочетанного действия многих регуляторных факторов: гипоталамус, гипофиз и эпифиз, надпочечники, почки, стенка предсердий.

Накопление Na в крови может быть следствием как снижения содержания в организме воды, так и избытка натрия. Гипернатриемия наблюдается при ограничении приема воды, нарушении функции почек, продолжительных рвоте и поносе без возмещения жидкости, состоянии сильного потоотделения, недостатке калия, некоторых эндокринных патологиях (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Кушинга, недостаток АДГ или резистентность к нему, нарушение процессов в гипоталамической области мозга).

Гипонатриемия развивается при разнообразных патологических состояниях: обширные ожоги, заболевания почек, сопровождающиеся потерей натрия, СД, недостаточность коры надпочечников. Частой причиной гипонатриемии является применение диуретиков: большинство этих препаратов активирует экскрецию Na с мочой, последствием может быть снижение общего содержания Na в организме и уменьшение внеклеточного водного пространства.

Гипонатриемия характерна для застойной сердечной недостаточности, поскольку вследствие снижения сердечного выброса происходит падение скорости тока крови через почки и активация секреции АДГ.

Снижение концентрации Na отмечают при патологии ЖКТ: продолжительная диарея, наличие илеостомы. Причиной гипонатриемии может быть и недостаточное (менее 8–6 г в сут) поступление натрия в организм вследствие голодания или при бессолевой диете.

Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) сопровождается очень низкой секрецией всех кортикоидных гормонов, включая альдостерон. В этих условиях значительное количество Na экскретируется с мочой. При сахарном диабете наличие кетоацидоза сопровождается усиленной потерей Na, результатом является развитие гипонатриемии и снижение общего содержания Na в организме. Гипонатриемия сопровождает и выраженную гипергликемию.

Показания к исследованию

• Заболевания почек;
• признаки обезвоживания или отеки;
• нарушения работы ЖКТ (диарея, рвота);
• эндокринные нарушения (изменение функции надпочечников, гипоталамуса, гипофиза и др.);
• применение диуретиков.

Особенности взятия и хранения образца: взятие крови проводить с минимальным пережатием вены без мышечной нагрузки. Хранить образец не более 3 ч при комнатной температуре.

Метод исследования: определение концентрации натрия в крови в настоящее время проводят преимущественно ионоселективным методом.

Референтный интервал: 136–145 ммоль/л

Повышенные значения

• Избыточное поступление натрия (введение натрийсодержащих растворов, повышенное потребление натрия с пищей);
• недостаток поступления воды в организм, дегидратация;
• заболевания почек, сопровождающиеся снижением гломерулярной фильтрации, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, (гломерулонефрит, пиелонефрит, обструкция мочевых путей);
• хроническая почечная недостаточность;
• эндокринные заболевания (гиперальдостеронизм первичный и вторичный; гиперкортицизм, дефицит АДГ или резистентность почек к его воздействию);
• гормональная терапия (кортикостероиды, андрогены, эстрогены, АКТГ).

Пониженные значения

• Недостаток натрия в пище;
• длительная рвота, диарея, избыточное потоотделение;
• заболевания почек (почечная недостаточность, поликистоз, хронический пиелонефрит, почечный канальцевый ацидоз, обессоливающий нефрит, нефротический синдром);
• применение диуретиков;
• эндокринные заболевания (гипокортицизм, нарушения секреции АДГ, неконтролируемый СД);
• цирроз печени, печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность.

Причины низкого содержания натрия в крови

Низкий уровень натрия в крови могут вызвать многие факторы. Уровень натрия может стать слишком низким, если организм теряет слишком много воды и электролитов. Гипонатриемия также может быть симптомом определенных заболеваний.

Причины низкого уровня натрия включаю следующеет:

• сильная рвота или диарея
• прием определенных лекарств, включая антидепрессанты и обезболивающие
• прием мочегонных средств
• питье большого количества воды во время тренировки (это бывает очень редко)
• обезвоживание
• заболевание почек или почечная недостаточность
• болезнь печени
• проблемы с сердцем, включая застойную сердечную недостаточность
• заболевания надпочечников, такие как болезнь Аддисона, которая влияет на способность надпочечников регулировать баланс натрия, калия и воды в организме.
• гипотиреоз (пониженная активность щитовидной железы)
• первичная полидипсия, состояние, при котором чрезмерная жажда заставляет вас пить слишком много
• употребление некоторых наркотиков
• синдром несоответствующего антидиуретического гормона, который заставляет ваше тело удерживать воду
• несахарный диабет — редкое заболевание, при котором организм не вырабатывает антидиуретический гормон
• синдром Кушинга, вызывающий высокий уровень кортизола (встречается редко)