Заболевание периферических артерий и вен: тромбозы, варикоз, аневризмы

Лечение пациента с аневризмой аорты

Аневризма грудной аорты, имеющая диаметр более 5 см, подлежит оперативному лечению в связи с большим риском её разрыва и развития тромбоэмболических осложнений. Оперативное вмешательство выполняется в условиях искусственного кровообращения и гипотермии (пониженной температуры) и сводится к резекции (удалению) аневризмы с одномоментным замещением удалённого участка протезом.

При бессимптомном течении аневризмы брюшной аорты показанием к плановому оперативному вмешательству является её диаметр более 4 см. В случаях нарастания болевого синдрома и угрозы разрыва показано экстренное хирургическое вмешательство. Операция сводится к резекции аневризмы с прямым протезированием брюшной аорты или выполнению бифуркационного аортобедренного протезирования.

Формы АМПП

У АМПП широкая классификация, которая строится как на анатомических особенностях заболевания, так и на причинах и особенностях его возникновения.

Первоначальная анатомическая классификации выделяла три типа АМПП:

• P – Аневризма выпячивается в правое предсердие;
• L – Аневризма выпячивается в левое предсердие;
• S — образная. В этом случае разные участки перегородки выпячиваются в разные предсердия, образуя S — образный изгиб.

Современная классификация выделяет 5 форм, которые позволяют более точно анализировать особенности гемодинамики: 

• Тип 1R. АМПП выгибается в правое предсердие от центра перегородки в процессе сердечных сокращений.
• Тип 2L. АМПП выгибается в левое предсердие от центра перегородки.
• Тип 3RL.  Максимальное выпячивание аневризмы в правое предсердие с последующим частичным выгибанием в левое, в процессе сердечных сокращений.
• Тип 4LR. Максимальное выпячивание аневризмы в левое предсердие с последующим частичным выгибанием в правое.
• Тип 5. Аневризма равномерно выгибается в правое и левое предсердие.

Классификация АМПП по характеру возникновения: 

• Врожденные. Обнаруживаются уже в детском возрасте и основными их причинами становятся нарушения эмбрионального развития.
• Приобретенные. Характерны для взрослых людей и возникают в течении жизни. 

Классификация АМПП по степени вовлеченности межпредсердной перегородки:

• Частичный. Наиболее распространенный тип, при котором аневризма формируется из ограниченного участка перегородки.
• Генерализованный. Вся МПП подвержена аневризматическому растяжению.

Помимо первичной аневризмы, возникшей из-за анатомических нарушений в тканях, выделяют вторичную АМПП. Она может возникнуть даже на здоровой перегородке в результате слишком сильного кровяного давления в сердце, вызванного другими патологиями. В этом случае лечение направлено на борьбу с заболеванием, ставшим причиной аневризмы.

Разновидности аневризмы по локализации

Аневризма артерии головного мозга

Наиболее часто встречающаяся форма этого заболевания. Она характеризуется локальным расширением артерий мозга. В случае кровоизлияния при разрыве аневризмы чаще всего отмечается резкая нестерпимая головная боль, утрата сознания, тошнота, рвота, судороги. В половине случаев пациенты умирают, многие из тех, кто выжил, рискуют остаться инвалидами. При этом лишь около 25 процентов больных аневризмой до критического момента испытывают головную боль, схожую с мигренью. Нередко это заболевание ошибочно диагностируют как опухоль головного мозга.

Аневризма аорты

Этот вид аневризмы может развиться на разных участках этого крупного кровеносного сосуда. По результатам исследований, аневризма аорты обнаруживается у 7 процентов умерших по другой причине. На поздних стадиях заболевания пациенты жалуются на давящую боль в той или иной части тела.

Различают аневризму грудного отдела аорты, аневризму дуги аорты, особенность которой заключается в том, что она может развиться даже в течение 20 лет после травмы грудной клетки. Существует также аневризма брюшного отдела аорты, которая часто протекает бессимптомно. Однако, очень худые пациенты, приложив руку к животу, могут ощущать пульсацию и боли.

Аневризма периферических сосудов (кровеносных сосудов конечностей)

Аневризмы периферических сосудов в сравнении с остальными видами менее опасны. Чаще всего они развиваются в сосудах нижних конечностей — подколенных и бедренных артериях. Значительно реже встречаются аневризмы сосудов верхних конечностей. Клиническое течение часто бессимптомное, но иногда больные отмечают похолодание и бледность конечности, пульсацию и болезненность при ощупывании.

Разрывам такие аневризмы подвержены значительно реже, но часто являются источником тромбоэмболических осложнений.

Аневризма сердца

Характеризуется мешковидным выпячиванием сердечной стенки. Приобретенная аневризма сердца возникает на месте перенесенного инфаркта миокарда и выявляется у 5-20 процентов перенесших его больных. Со временем в месте поражения обнаруживается рубец, который постепенно выпячивается. Аневризма может развиться как сразу после инфаркта, так и через несколько месяцев после.

При обнаружении любой формы аневризмы чаще всего требуется хирургическое вмешательство. Суть операции заключается в исключении аневризмы из кровотока для профилактики опасных для жизни кровоизлияний — эндоваскулярно, путем клипирования, иссечения поврежденного участка сосуда и замещении его пластиковым протезом или фрагментом кровеносного сосуда с другой части тела.

Предотвратить развитие аневризмы не всегда возможно, но чтобы уменьшить риск ее развития можно бросить курить и снизить высокое кровяное давление. Для этого нужно:

• придерживаться здоровой диеты – в частности, есть больше фруктов и овощей и меньше соли;
• умеренно потреблять алкоголь или вообще от него отказаться;
• поддерживать здоровый вес;
• уделять время регулярным физическим нагрузкам — примерно 150-200 минут умеренной активности в неделю;
• сократить потребление кофеина, примерно до 400 мг в сутки, это примерно 2-3 чашки по 250 мл.

Часто задаваемые вопросы

Каким способом производится обезболивание при операции?

Анестезия может быть как местной, так и общей. Выбор зависит от решения врачей, которые будут проводить эту операцию. Если пациент хорошо переносит общий наркоз, то вполне возможен этот вариант, чтобы исключить волнение и неприятные ощущения.

Как осуществляется контроль за выполнением эндоваскулярного вмешательства?

Достаточно часто требуется уточнение строения дефекта, тогда на этом этапе выполняют ангиографию – рентгеноконтрастное исследование сосудов. Окклюдер подбирают индивидуально, его помещают в катетер и доводят до сердца. Затем, под контролем с помощью видеоизображений, производится установка и раскрытие окклюдера.
Если требуется дополнительный контроль над работой сердца, то используют эхокардиограф с датчиком, помещаемым в пищевод. Чреспищеводная Эхокардиография позволяет наблюдать за состоянием сердечной мышцы в режиме реального времени.

Как проводится реабилитация после манипуляции?

Общий срок проведения операции – не более 1,5-2 часов. Обычно процедура занимает около часа. Госпитализация производится на срок от суток до недели – зависит от индивидуального состояния пациента. После операции назначают прием антикоагулянтов – препаратов, препятствующих образованию тромба, а также антибиотиков, которые позволяют избежать бактериальной инфекции сердца.
Если в послеоперационном периоде не возникает осложнений, то требуется контрольное обследование через 3-4 недели. Иногда возникают такие симптомы, как боли и одышка. При появлении осложнений необходимо обратиться к лечащему врачу – при правильно проведенной операции побочные эффекты не развиваются.

Часто задаваемые вопросы

Среднее время пребывания в стационаре 3-4 дня. Как правило, в день поступления утром вы проходите обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализ крови (приезжать нужно натощак), делаете рентгеновский снимок, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и консультацию кардиолога и кардиохирурга. Если все показатели в норме, на следующий день проводится операция по устранению порока. На третий день мы проводим контрольные исследования и выписываем Вас.

Для госпитализации в наш стационар вам понадобится паспорт или свидетельство о рождении ребенка.

Если пациент детского возраста, нужна справка о санэпидокружении (о том, что в последнее время ребенок не контактировал с инфицированными больными), которую вы получите в поликлинике по месту жительства.

Желательно иметь при себе предыдущие консультативные заключения, ЭКГ и рентгеновский снимок органов грудной.

Направление от кардиолога по месту жительства НЕ ТРЕБУЕТСЯ. Вы можете приехать на консультацию и последующее лечение в порядке самообращения. Если Вам более 30 лет или вы ощущали перебои в работе сердца, желательно провести холтеровское мониторирование по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня.

Если вы страдаете хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо сделать фиброгастродуоденоскопию. В случае подтверждения заболевания, Вам необходимо пройти курс лечения по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня в случае отсутствия язв и эррозий.

Как правило, длительность операции в пределах 1-1,5часа. Но при сложных анатомических вариантах время операции может увеличится.

Всем взрослым пациентам операция проводится под местной анестезией. Пациент может наблюдать за ходом операции и общаться с персоналом. Исключение составляют пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, которым во время операции требуется контроль транспищеводного УЗИ и для комфорта пациента операция проводится в состоянии медикаментозного сна. Все эндоваскулярные операции у детей и мнительных пациентов проводятся под общей анестезией.

Самый неприятный момент — это укол местного анестетика в паховую область. Затем болевая чувствительность полностью исчезает.

Через 3-6 месяцев имплантированные устройства полностью прорастают своими клетками — покрываются эндотелием и их уже не отличить от внутренней поверхности сердца. Все устройства выполнены из высокотехнологичного медицинского сплава, который не вызывает реакций отторжения или аллергических реакций.

Нет, установленные устройства не ощущаются.

Да, на КТ ограничений нет. На МРТ производители имплантов гарантируют безопасность при 1,5 и 3 Тесла. Перед обследованием обязательно сообщите радиологу о том, что у Вас установлен внутрисердечный имплант.

Необходимо ограничить сильную физическую нагрузку на 6 месяцев. Необходима профилактика респираторных инфекций, тонзиллита, кариеса. В случае, если заболевание начало развиватьс я, в схему лечения нужно включить антибактериальные препараты, после консультации с врачом. В течении первого месяца после операции необходимо также ограничить половую жизнь.

Немедленно вызовите скорую помощь, указав по телефону какой вид операции Вы перенесли. Затем перезвоните врачу, который делал операцию.

Левое предсердие

Левое предсердие имеет цилиндрическую форму, его объем у новорожденных
составляет 4-5 см3, к концу года достигает 10-14 см3,
к 7-9 годам 24-32 см3, 18-25 годам — 90-135 см3.
Размеры левого предсердия зависят от возраста. У детей до 1 года жизни
переднезадний размер составляет 0,8-1,7 см, у детей до 6 лет — 0,8-2,2
см, до 12 лет — 1,0-2,2 см, до 17 лет — 1,1-2,2 см. Ширина левого
предсердия у детей до 1 года жизни составляет 1-1,17 см, у детей до
6 лет — 1,1-2,1 см, 7-12 лет — 1,3-2,1 см, 13-17 лет — 1,5-2,3
см.

Одномерная эхокардиография левого предсердия

В одномерном режиме проводится визуализация передне-заднего размера
левого предсердия в IV стандартной позиции. В этой позиции ультразвуковой
луч пересекает область левого предсердия, прилежащую к атриовентрикулярному
отверстию.

Семиотика левого предсердия

Увеличение диаметра левого предсердия

1. Открытый артериальный проток.
2. Дефект межжелудочковой перегородки.
3. Недостаточность митрального клапана.
4. Стеноз митрального клапана.
5. Надклапанное митральное кольцо.
6. Рестриктивная кардиомиопатия.
7. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Уменьшение диаметра левого предсердия

1. Синдром гипоплазии левого желудочка.
2. Тотальный аномальный дренаж легочных вен.
3. Компрессия левого предсердия экстракардиальной опухолью
   средостения.
4. Большой дефект межпредсердной перегородки.
5. Миксома левого предсердия.
6. Тетрада Фалло.
7. Аномалия Эбштейна.
8. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого
   желудочка.

Увеличение экскурсии задней стенки левого предсердия

Связано с увеличением трансмитрального кровотока при различных физиологических
и патологических состояниях.

1. Недостаточность митрального клапана.
2. Начальные стадии гипертонической болезни.
3. Гиперкинетический кардиальный синдром.
4. Спортивное сердце.

Дополнительные эхосигналы в полости левого предсердия

1. Надклапанное митральное кольцо.
2. Тромб левого предсердия.
3. Отрыв сухожильных нитей от передней митральной створки.
4. Отрыв сухожильных нитей от задней митральной створки.
5. Миксома левого предсердия.
6. «Болтающийся» митральный клапан (floppy
   mitral valve).
7. Подвижные бактериальные вегетации митрального клапана.

Левое предсердие изучают в нескольких сечениях: парастернальное сечение
длинной оси левого желудочка, в прекции 4-х камер с верхушки и из
эпигастрального доступа

Обращают внимание на форму камеры (в норме
она должна быть овальной), наличие внутриполостных образований, взаимосвязь
с левым желудочком

Причины развития болезни

Гипертрофическая кардиомиопатия как правило, вызвана генными мутациями. Считается, что эти мутации заставляют сердечную мышцу расти аномально толстой. У людей с гипертрофической кардиомиопатией также обнаруживается измененное расположение мышечных волокон сердца. А клетки в волокнах перестают сокращаться синхронно, что часто приводит к нарушениям ритма сердечных сокращений.

Тяжесть гипертрофической кардиомиопатии колеблется в широких пределах. Большинство людей с гипертрофической кардиомиопатией имеют форму заболевания при которой значительно увеличивается межжелудочковая перегордка (перегородка между двумя нижними камерами сердца), что и затрудняет кровоток. Это состояние носит название гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Другой распространенной формой заболевания является кардиомиопатия без существенных препятствий потоку крови. Однако в данном случае страдает эластичность сердечной мышцы, миокард становится жестким, что снижает количество крови выбрасывемое сердцем в сосудистую систему с каждым сокращением.Данная форма носит название необструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

Что такое аневризма?

Ещё совсем недавно аневризму головного мозга трудно было даже вовремя диагностировать, а уж тем более успешно лечить страдающих этим опасным заболеванием. Иногда промедление стоило пациентам жизни. Сегодня подобные проблемы уже позади, а врачи научились ставить диагноз ещё на стадии появления первых признаков заболевания.

Как же возникает аневризма и что из себя представляет?

Дело в том, что в результате нарушений различной этиологии стенки сосудов могут истончаться, а их структура претерпевать необратимые изменения. Следствием этого является расширение сосуда, его своеобразное выпячивание. Степень тяжести недуга может быть различной. Например, сосуд сильно выпирающий и наполненный кровью, может не только сдавливать ткани головного мозга, препятствуя его нормальной жизнедеятельности, но и рискует в любой момент попросту лопнуть, что может привести даже к летальному исходу. Локализация аневризмы может быть любой, но чаще всего образуется она в месте, где сосуды имеют разветвления.

На ширину сосуда и её патологическое изменение могут повлиять:

• наследственные факторы;
• генетическая предрасположенность (например, почечный поликистоз или проблемы с кровообращением);
• черепно-мозговые травмы различной степени тяжести;
• АД, превышающее все допустимые нормы;
• воспаление мозга и образование в нём опухолей;
• атеросклероз сосудов головного мозга;
• инфекционные заболевания;
• наличие пристрастия к табакокурению или наркомания.

Существует несколько способов классифицировать заболевание. Например, по степени выпячивания стенки сосуда можно выделить боковую, веретенообразную и ягодную (мешотчатую) аневризму. А по размерам — гигантские (от 25 мм), средние (11-25 мм) и малые (до 11 мм). Кроме того, аневризма головного мозга может быть много- или однокамерной. Следует сказать, что женщины страдают от этого недуга наиболее часто, а первые симптомы они начинают чувствовать где-то после тридцати лет.

Без соответствующего лечения аневризма рано или поздно всё-таки разрывается, что в зависимости от её размера на этот момент неизбежно приводит к одному из следующих последствий:

• инсульт ишемический или обширное повреждение тканей (как результат вазоспазма — резкого и сильного сужения сосудов);
• инсульт геморрагический;
• субарохноидальное кровоизлияние, которое может повлечь за собой даже гидроцефалию;
• смерть пациента.

Разрыв даже маленькой аневризмы является практически стопроцентной гарантией того, что подобное будет происходить и в будущем. Более того, повышается риск развития новых аневризм.

Частые симптомы аневризмы

Симптоматика этого заболевания неодинакова у пациентов с различной локализацией аневризмы. Большое значение имеют и её размеры. Чаще всего больной вообще не подозревает о проблеме до тех пор, пока выпирание сосуда не достигнет определённой степени. Тогда частыми становятся жалобы на:

• боль в глазах, сопровождающуюся заметным расширением зрачков;
• опущение одного или обоих век;
• светобоязнь и ощущение тумана в глазах;
• нарушение чувствительности на одной стороне лица вплоть до полного паралича;
• появление психических состояний, ранее несвойственных пациенту, например, повышенная тревожность.

О скором разрыве аневризмы могут предупреждать такие симптомы, как очень сильная, просто невыносимая головная боль, двоение предметов в глазах, тошнота и даже рвота, напряжение в затылочных мышцах. Когда кровоизлияние уже произошло, в особо тяжёлых случаях могут появиться судороги. Часты потери сознания, а иногда и кома.

Трехпредсердное сердце

Дополнительная камера в левом предсердии, разделяющая его полость
на две части: полость, принимающую легочные вены и собственно полость
левого предсердия (рис.89).

Рис.89.

Трехпредсердное
сердце.
Вторичный дефект
межпредсердной
перегородки (схема).

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. Дилатация правого желудочка.
2. ЭхоКГ-паттерн легочной гипертензии.
3. Нормальный ЭхоКГ-паттерн митрального клапана (дифференциальный
   признак от надклапанного митрального кольца).
4. Уменьшение полости левого желудочка.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Фибромышечная перегородка в левом предсердии, разделяющая
   полость на две неравные части.
2. ЭхоКГ-паттерн легочной гипертензии (см).

1. Надклапанное митральное кольцо.
2. Тотальный аномальный дренаж легочных вен.
3. Опухоль левого предсердия.

Правое предсердие

Функциональная анатомия правого предсердия

Правое предсердие имеет цилиндрическую форму; у новорожденных объем
полости составляет 6,5-10 см3, к концу 1 года жизни — 11-18
см3, в 7-9 лет — 22-36 см3, в 18-25 лет — 100-150
см3.

Правое предсердие изучают в двухмерном режиме из проекции 4-х камер
с верхушки или субксифоидально. При субксифоидальном доступе можно
визуализировать место впадения нижней полой вены, а также ее заслонку
(складка эндокарда высотой 5-10 мм) и межвенозный бугорок (на границе
устьев верхней и нижней полой вены). На латеральной стенке правого
предсердия в ряде случаев удается визуализировать мышечный валик (пограничный
гребень ушка правого предсердия). При дилатации ушка могут визуализироваться
гребенчатые мышцы в виде трабекулярных образований, обычно соединяющихся
с устьем полых вен.

Размеры правого предсердия зависят от возраста: у новорожденных и
детей до года переднезадний размер колеблется от 1,1 до 2,1 см, у
детей 1-6 лет — 1,1-2,5 см, у детей 7-12 лет — 1,3-2,5 см, 13-17
лет — 1,4-2,5 см. Ширина предсердия у новорожденных и детей до 1
года от 1,2 до 1,9 см, у детей 1-6 лет — 1,2-2,3 см, у детей 7-12
лет — 1,3-2,3 см, у 13-17-летних — 1,4-2,3 см.

Двухмерная эхокардиография правого предсердия

Правое предсердие визуализируют в нескольких продольных и поперечных
сечениях. Из субкостального доступа определяют место впадения нижней
полой вены в полость камеры (situs solitus). В проекции 4-х камер
из апикального или субкостального доступа устанавливают форму камеры,
наличие в ней дополнительных образований, взаимосвязь с желудочковой
камерой.

Дилатация правого предсердия

1. Идиопатическая аневризма правого предсердия.
2. Аномальный дренаж легочных вен.
3. Дефект межпредсердной перегородки.
4. Открытый атриовентрикулярный канал.
5. Аномалия Эбштейна.
6. Стеноз трикуспидального клапана.
7. Недостаточность трикуспидального клапана.
8. Опухоль правого предсердия.
9. Рестриктивная кардиомиопатия.
10. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
11. Частичное врожденное отсутствие перикарда.
12. Легочное сердце.
13. Застойная сердечная недостаточность.
14. Констриктивный перикардит.
15. Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие.
16. Портальная гипертензия.

Уменьшение полости правого предсердия

1. Сдавление при опухолях средостения.
2. Синдром гипоплазии правого желудочка.
3. Большой лево-правый шунт на уровне желудочков (ДМЖП)
   или магистральных сосудов (ОАП).

Дополнительные эхосигналы в полости правого предсердия:

1. Опухоли правого предсердия (чаще миксомы).
2. Заслонка венечного синуса.
3. Заслонка нижней полой вены (Евстахиев клапан).
4. Заслонка овального отверстия.
5. Гребенчатые мышцы ушка правого предсердия.
6. Тромб в правом предсердии.
7. Пролапс трикуспидального клапана.
8. Пролапс клапана нижней полой вены.
9. Аневризма межпредсердной перегородки.

Лечение

При размерах аневризмы менее 10 мм в лечении нет необходимости. Пациенту рекомендуют профилактические мероприятия, правильная диета и регулярные осмотры у кардиолога.

При аневризмах больших размеров или при наличии в МПП отверстия, для пациента разрабатывается курс комплексных мероприятий, которые включают в себя как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Применяется при аневризме, размер которой может повлиять на гемодинамику крови, но хирургическое вмешательство несет больше рисков, чем потенциальной пользы.

В первую очередь оно направлено на:

• Лечение сердечной недостаточности, которое было вызвано аневризмой или заболеванием, которое послужило причиной ее образования;
• Контроль симптомов и снижение нагрузки на сердце с помощью медикаментов;
• Лечение аритмии;
• Поддержание оптимального кровяного давления;

 Все лекарственные препараты назначаются исключительно лечащим врачом. В их число входят:

• Сердечные гликозиды;
• Препараты с высоким содержанием витамина B;
• Увеличивающие кровяное давление;
• Лекарства с высоким содержанием калия и магния, способствующие лучшему сокращению сердца;
• Средства, препятствующие образованию тромбов.

К консервативному лечению относят и составление правильной диеты.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

• При подозрении на разрыв аневризмы;
• При симптомах сердечной недостаточности у пациентов с хронической аневризмой;
• При высокой степени тромбообразования из-за аневризмы.

Операция проходит в 3 этапа:

• Получение доступа к сердцу путем вскрытия грудины и последующей операции на открытом сердце. Для поддержания достаточного количества кислорода в организме применяется метод искусственного (экстракопорального) кровообращения, что позволяет освободить на время сердце от крови;
• Удаление аневризматической части перегородки;
• Замещение удаленного участка перикардиальной заплатой.

Послеоперационный период пациент проводит в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляцией легких до тех пор, пока пациент не вернется в стабильное состояние. Время в стационаре зависит от скорости восстановления пациента и может достигать нескольких месяцев.