Пневмония — симптомы, диагностика и лечение болезни

КТ легких при атипичной пневмонии и COVID-19

Сегодня КТ легких считается «золотым стандартом» диагностики пневмоний, поскольку с высокой точностью показывает степень поражения легких даже на ранних стадиях. Чувствительность флюорографии и рентгена существенно ниже. Например, на рентгеновском снимке врач увидит области неоднородного затемнения, которые можно интерпретировать как пневмонию, когда воспаление легких достигло уже 3 и 4 стадии. Погрешность не исключена и при лабораторных анализах. Поэтому наиболее оптимальным видом лучевой диагностики при пневмонии будет современная компьютерная томография, исключающая необходимость в других рентгенографических исследованиях.

Во время эпидемий атипичных коронавирусных пневмоний SARS (2002) и MERS (2012), медики столкнулись с проблемой — неточностью лабораторных тестов. В случае с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 приблизительно у 30 пациентов из 100, сделавших анализ крови и мокроты, были отмечены ложноотрицательные результаты. Только когда состояние пациентов ухудшалось, на компьютерной томографии выявлялись клинически значимые области деструкции легочной ткани. Оказалось, что коронавирусная пневмония лучше всего визуализируется на КТ легких. Области поражения альвеол соответствуют «матовым стеклам» — ярко выраженным на сканах КТ светлым участкам легких.

Когда необходимо сделать КТ легких при коронавирусе?

Обычно при подозрении на вирусную пневмонию КТ легких назначается лечащим врачом — терапевтом или инфекционистом. Больным пациентам нет необходимости ждать результатов ПЦР до 14 дней — томография покажет даже минимальное поражение легких (до 5%), при этом паттерн пневмонии, вызванной коронавирусом, виден довольно ясно. КТ легких рекомендовано делать на 5-7 день проявления симптомов острого респираторного заболевания.

Ключевое отличие компьютерной томографии от рентгена состоит в том, что КТ показывает первую степень поражения легких (до 25%), а по результатам обследования возможна дифференциальная постановка диагноза, то есть по специфическому клиническому рисунку на КТ можно отличить коронавирусную пневмонию от бактериальной и какой-либо другой без лабораторной диагностики. Однако не у всех пациентов, зараженных коронавирусом, развивается поражение легких с характерной симптоматикой.

КТ легких рекомендуется делать при наличии следующих симптомов:

• Высокая температура (более 37,5°);
• Затрудненное дыхание, одышка;
• Кашель;
• Ощущение сдавливания в грудной клетке;
• Низкий уровень сатурации крови кислородом (менее 95%) по результатам пульсоксиметрии;
• Повышенная утомляемость, слабость.

Пациентам с выраженными симптомами и подозрением на коронавирус нет необходимости ждать результатов ПЦР-диагностики. Компьютерная томография покажет очаги воспаления и инфильтрации легких, фиброз, степень их распространенности. Таким образом пациент сможет не теряя времени приступить к лечению под контролем лечащего врача. Поражение легких более 50% по результатам КТ может быть показанием к госпитализации.

Важно! При наличии вышеуказанных симптомов нет необходимости ждать результатов теста на коронавирус, чтобы проверить легкие на КТ. Преимущество компьютерной томографии легких перед рентгеном и флюорографий заключается в том, что диагностика покажет воспалительные процессы даже когда они только начались (на 5-7 день с момента проявления симптомов ОРЗ)

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии

Рентген-снимки при крупозной пневмонии характеризуются следующими синдромами:

1. Обширное (тотальное) снижение прозрачности легочной ткани.
2. Субтотальное затемнение – при локализации воспаления в пределах одной или двух долей легких.
3. Ограниченное затемнение – инфильтративные изменения легочной ткани, не выходящие за пределы сегмента.

Вышеописанные признаки наблюдаются не только при крупозной пневмонии. Они прослеживаются также при: ателектазе, раке легких, плевритах, туберкулезных пневмонитах, инфаркте легкого.

Рентген пневмонии должен базироваться на дополнительных признаках постадийного течения воспалительных изменений в легочной ткани для достоверной установки диагноза.

Фото рентгенограммы при пневмонии: в стадию серого опеченения (а), после разрешения (б)

Как выглядят снимки легких в стадии прилива при крупозном воспалении

Стадия прилива – начальный этап формирования крупозного воспаления легких. При ней на снимках наблюдаются следующие рентгенологические синдромы:

1. Обогащение и усиление легочного рисунка.
2. Сниженная или обычная прозрачность легочных полей.
3. Расширение корня легкого на стороне поражения.

Изменение легочного рисунка возникает из-за повышения кровоснабжения на фоне снижения функциональной емкости легочной ткани. Снимок органов грудной клетки в такой ситуации выглядит как решетка. Правда, подобные изменения наблюдаются только в месте локализации воспалительного очага.

При повышении воздушности легочные поля на рентгенограмме становятся прозрачными. Морфологические срезы ткани на стадии прилива свидетельствуют о том, что альвеолы становятся красными из-за кровотечений, но рентгенологически данный признак зафиксировать невозможно.

Корень легкого становится расширенным, а его структурность снижается, что обусловлено сосудистой гипертензией.

Рентгенография легких в стадии серого опеченения

Рентгенография органов грудной клетки в стадии серого опеченения способна зафиксировать следующие рентгеновские признаки пневмонии:

1. Снижение прозрачности легочных полей в области воспалительного поражения.
2. Появление интенсивных теней, соответствующих размерам поврежденной ткани.
3. На фоне массивного затемнения полоски просветления – визуализация трахеи и бронхов, которые не поражены воспалением.
4. Расширение корня на стороне патологии.
5. Уплотнение плевральных листков в области воспаления.
6. Выпот в плевральной щели при присоединении плеврита.

Диагностировать плеврит лучше при выполнении латерографии (экспозиция в положении пациента на больной стороне). При этом свободная жидкость будет растекаться вдоль реберной дуги, формируя горизонтальную полосу затемнения. Морфологические фото в стадии серого опеченения показывают скопление фибрина в полости альвеол.

Фото: рентгенограмма левосторонней прикорневой пневмонии. Стрелками обозначена деформация легочного рисунка и отсутствие структуры корня (а). Через 2 месяца после пневмонии на фоне воспаления образовались фиброзные тяжи — карнификация (б)

Стадия разрешения пневмонии на рентгенограмме

На рентгенограмме при пневмонии в стадии разрешения наблюдаются следующие признаки:

1. Снижение интенсивности затемнения.
2. Уменьшение размеров тени.
3. Расширение корня.
4. Обогащение легочного рисунка (множество мелких элементов на единицу площади) в месте существовавшего очага воспаления.

Расширенный корень легкого в стадии разрешения пневмонии может наблюдаться еще несколько месяцев подряд, пока анатомические структуры не восстановятся. После излечивания плеврита на месте воспалительных очагов могут оставаться линейные тени фибринозных наслоений или рубцовые спайки, затрудняющие процесс дыхания. Данные изменения и отражают морфологические фото легких в стадии разрешения пневмонии – в альвеолах нет инфильтрата, но фиброзные наложения могут оставаться.

Что делать, если выявлен фиброз легких?

Фиброз — это патологическое разрастание соединительной ткани, которое приводит к уменьшению размера альвеолярных пузырьков, то есть воздушного пространства. При пневмонии формируются спайки из соединительной ткани вокруг очагов воспаления. В результате пористая ткань дыхательного органа уплотняется, нарушается структура матрикса легкого, сокращается пространство, отведенное для воздуха и газообмена.

Фиброз легких напоминает рубцы и требует самостоятельного лечения. Последствия такого осложнения пневмонии могут быть необратимыми.

Таким образом фиброз представляет собой агрессивную, но физиологически оправданную реакцию на воспаление или механическую травму. Организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями. Фиброз легких как исход вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, наблюдается примерно в 15% случаев.

Как правило, небольшой локальный фиброз в одном из сегментов легкого, в отличие от множественного диффузного фиброза, на качестве жизни пациента не отражается. Однако осложнение требует отдельного лечения, которое при необходимости назначит врач пульмонолог после изучения результатов КТ и функциональных проб.

Проявлением фиброза может быть одышка, ощущение нехватки воздуха, непереносимость физических нагрузок. Целью реабилитационного курса при пневмофиброзе является восстановление прежнего объема легких. Пациенту рекомендуется консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику, коррекцию образа жизни.

Окончательно оценить выраженность фиброзных изменений после коронавируса, а также их значимость, можно только через 12 месяцев. Поэтому повторную КТ легких при фиброзе рекомендуется делать через год.

Дифференциация пневмонии от других патологий лёгких

Важным этапом постановки диагноза остаётся отличие её от других заболеваний лёгких, коронавируса. Так, при бронхите будет отсутствовать затемнение на снимке, вместо этого — усиление лёгочного рисунка.

Усиление лёгочного рисунка

В случае присутствия инородного тела, наблюдается затемнение с чёткими краями, локализующееся в нижней доле лёгкого. Спутать с воспалением типичного характера сложно.

При плеврите, на снимке скопление экссудата в поражённой области. Плеврит выступает в качестве осложнения недолеченной пневмонии.

При пневмотораксе присутствует характерный уровень жидкости. На снимке отображается как просветление, лёгочный рисунок не просматривается.

Рентгеновский снимок является основным обследованием, а в случае необходимости назначается компьютерная томография.

РЕШАЮЩИЙ СРОК — ПЕРВЫЙ ГОД

— 19-летнее наблюдение за пациентами, которые перенесли SARS, показало, что в течение первого года после болезни может идти уменьшение уплотнений в легких, которые обычно считают фиброзными изменениями, — продолжает эксперт.

— После года подвижек в положительную сторону уже не было.

— Но ведь считается, что фиброз необратим? Переродившуюся ткань как легких, так и любого другого органа, в клинической практике еще вроде бы не научились превращать снова в полноценно работающие клетки?

— Да, это так. В том-то и дело, что нередко за фиброз сразу после болезни принимают и другие изменения, которые обратимы, могут пройти. По данным наблюдений именно фиброз начинает формироваться обычно не раньше 3-ей недели после начала выраженного воспалительного процесса. Специалисты-морфологи (исследователи строения живых тканей. — Ред.) могут определить фиброзные изменения, которые действительно уже никуда не исчезнут.

-Так что на практике переболевшим остается ждать в течение года, чтобы понять масштаб «настоящего» фиброза и надеяться, что часть изменений пройдет, так?

— Главное, в течение этого года не усугубить ситуацию, не ухудшить состояние легких, а также принимать меры для восстановления и реабилитации.

Что еще показывает КТ легких?

Помимо пневмоний, КТ грудной клетки показывает туберкулез, опухоли легких и средостения, заболевания (лимфоаденопатию) средостения, тимомы и другие новообразования средостения. В этом случае диагностика мягких тканей с помощью компьютерной томографии даже предпочтительнее МРТ легких. Также КТ грудной клетки делают после травм, переломов ребер и грудного отдела позвоночника для оценки повреждений. КТ грудной клетки с контрастом позволяет дополнительно визуализировать сосуды. В рамках исследования с контрастным усилением врач может увидеть и детально оценить тромбоэмболии легочной артерии, опухоли легких, грудную аорту.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Список источников

1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Можно ли самостоятельно быстро поднять сатурацию?

До приезда скорой помощи и оксигенотерапии больной может принять следующие меры:

1. Сделайте дыхательные упражнения

Сядьте прямо, опустите плечи, выпрямитесь и постарайтесь расслабиться.

Упражнение 1

• Поднимите одну руку вверх и возьмитесь за торшер / перекладину / ручку двери, чтобы зафиксировать положение руки.
• Другую руку положите на диафрагму. Глубоко дышите, приподнимая диафрагму на вдохе.

Упражнение 2

• Продолжайте держать одну руку вверх, другую держите вытянутой вперед.
• На вдохе поворачивайте корпус в сторону вытянутой прямо руки (если поднята левая рука — поворачивайте корпус влево и наоборот).

Упражнение 3

Глубоко дышите с одной поднятой вверх рукой. Рука зафиксирована на любом предмете (торшер) или стене.

Откройте окна и проветрите помещение.

Лежите до 30 минут на животе.

Важно! Пожилым пациентам ввиду индивидуальных анатомических особенностей лежать на животе нельзя — возможно сдавливание дыхательного органа. Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию

Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата

Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию. Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата.

Прием антикоагулянта аспирина ассоциируется со снижением потребности в механической вентиляции легких и в переводе в отделение интенсивной терапии, а также со снижением смертности пациентов, госпитализированных с COVID-19.

В целом, врачи, работавшие с тяжелобольными пациентами, неоднократно отмечали, что оксигенотерапия, а точнее постоянное пребывание пациента «на кислороде» менее эффективно, чем дыхательные упражнения. Больной должен самостоятельно, под контролем медицинского персонала дышать, «разминая» и стимулируя легкие.

Важно!Выполнение популярного упражнения с «надуванием» воздушных шариков не допустимо при поражении легких КТ-2, КТ-3, КТ-4 и особенно у пожилых пациентов, поскольку поврежденный и перерастянутый легочный матрикс может просто не выдержать нагрузки

КТ – для ранних этапов

Рентгенологи делят ковидную вирусную пневмонию на четыре стадии, в зависимости от объема поражения легких: это кт-1 (легкая), кт-2 (среднетяжелая), кт-3 (тяжелая) и кт-4 (критическая).

Как рассказала «Толку» Ирина Бахарева, главный терапевт-пульмонолог Алтайского края, на раннем этапе заболевания определить вирусную пневмонию можно только с помощью КТ. Но если процесс уже достаточно распространен, врачи могут распознать вирусное воспаление легких и с помощью рентгенографии (РГ).

Более тяжелые стадии вирусной пневмонии на рентгеновском снимке напоминают, по словам специалиста, «булыжную мостовую».

Чем отличается КТ от рентгена легких?

Метод флюорографии был запатентован в 1940-х гг. Первые изображения печатались на пленке, содержащей серебро. Исследование стоило дорого и не было таким широко распространенным и массовым, как сегодня. Тем не менее, в середине XX века флюорография органов грудной клетки отлично себя зарекомендовала в диагностике туберкулеза, онкологических опухолей, переломов костей. Когда вместо пленки изображение стали выводить на экран и появилась цифровая флюорография, метод стал более доступным, снимки стало удобнее хранить, появилась возможность их увеличивать, регулировать качество.

Метод компьютерной томографии изобрели и запатентовали только в 1970-х гг, однако это событие произвело переворот в современной медицинской диагностике, а ученые Годфри Хаунсфилд и Аллан Кормак были удостоены Нобелевской премии за свое открытие

Новизна заключалась в принципиально важной и новой возможности исследовать внутренние органы, кости и сосудистое русло «в объеме», то есть на срезовых изображениях в трех проекциях. Компьютерная обработка позволяла объединить множество изображений, полученных в результате сканирования тела динамически вращающимся чувствительными датчиками, в подробную и детализированную 3D-модель

Компьютерная томография (КТ) отличается от рентгена по ряду оснований:

1. Результат обследования легких. Флюорограмма — это плоскостное двухмерное изображение во фронтальной проекции. Оцифровка снимка позволяет увеличить изображение, однако информативность флюорографии легких ниже из-за неполного двухмерного обзора и вероятных артефактов (искажений). Не исключены неточности из-за наложения теней органов на некоторые участки ткани. Результат КТ легких записывается на DVD-диск, на котором хранится множество посрезовых сканов (толщиной до 1 мм) грудной клетки в трех проекциях: горизонтальной, фронтальной, сагиттальной, а также 3D-модель дыхательных путей, скелета и сосудистого русла (если проводилось исследование с контрастом).

2. Техника проведения. И флюорография, и КТ легких проводятся быстро (1-3 минуты) и не требуют предварительной подготовки. Исключением является КТ легких с контрастом — такое обследование занимает 10-15 минут, есть рекомендации, которых следует придерживаться перед обследованием. Современные мультиспиральные томографы (в частности, наш аппарат Siemens somatom go.now) сканируют грудную клетку в динамике — пациент движется на столе томографа к гентри (кольцеобразной раме), а чувствительные датчики, расположенные в несколько рядов, движутся по спирали и делают снимки. Чтобы получить флюорографический снимок, пациенту необходимо прижаться к экрану грудной клеткой и задержать дыхание.

3. Четкость изображения. Четкость КТ-изображений грудной клетки выше. Сделать снимок более контрастным, лучше рассмотреть сосуды и мягкие ткани, возможно путем внутривенного введения йодсодержащего препарата (КТ с контрастом). Благодаря особой технике проведения процедуры X-Ray лучи, получаемые в ходе томографии, обладают более высокой проникающей способностью.

4. Доза облучения. Облучение во время флюорографии минимально — 0,05–0,5 мЗв. При КТ легких 2–2,9 мЗв. Это неопасная лучевая нагрузка. Считается, что в течение года безопасно делать до 5 КТ исследований.

5. Доступность. Стоимость компьютерной томографии выше, а специальное оборудование есть далеко не во всех медицинских учреждениях. Между тем, флюорография подходит для ежегодного профилактического скрининга (если нет специальных показаний к КТ) и различных медицинских комиссий.

Как коронавирус выглядит на КТ?

При коронавирусе на КТ отчетливо и ясно визуализируются инфильтраты в легких — участки, заполненные экссудатом (жидкостью, кровью, гноем), вследствие чего дыхание затруднено.

Особенно наглядно они представлены на 3D-реконструкции дыхательных путей. Такое изображение получается после компьютерной обработки сканов. Эти данные тоже записываются на диск, и пациент может посмотреть визуализацию его собственных легких.

По данным актуальных исследований, публикуемых в журнале Radiology, вирусная пневмония, вызванная COVID-19, чаще всего проявляется на КТ изображениях в виде двухсторонних затемнений по типу «матового стекла» и уплотнений легочной ткани, например, утолщения альвеолярных перегородок. На томограммах это, напротив, более светлые участки, поскольку они свидетельствуют о повышенной плотности легочной ткани, а она хуже пропускает рентгеновские лучи.

Наличие одиночного очага поражения по типу «матового стекла» в правой нижней доле легкого может быть интерпретировано как начальное, самое первое проявление вирусной пневмонии.

Отметим, что «матовые стекла» не являются специфическим признаком пневмонии при коронавирусе. Этот признак характерен для опухолей, кровоизлияний и других инфекций. По результатам КТ легких возможна лишь первичная дифференциальная диагностика пневмоний (бактериальной, вызванной пневмококком, грибками и др.). «Рисунок» этих заболеваний может лишь незначительно различаться. Чтобы врачи могли правильно поставить диагноз, пациенту следует пройти дополнительное обследование, например, сделать ПЦР. Лабораторная диагностика поможет выявить специфического возбудителя воспаления легких.

Когда заболевание переходит в более позднюю стадию, рисунок становится более специфическим. Коронавирусную пневмонию на КТ легких определяют по следующим признакам.

1.Общие сведения

Слово «метастаз» в общественном сознании давно ассоциируется с «той самой болезнью» и воспринимается как неумолимый приговор. Учитывая перевод с латыни, этот термин означает перемещение, перенос патологического процесса из первичного очага – с развитием вторичных очагов в иных органах. Строго говоря, в медицине метастазами называют не только онкологическую экспансию, но и инфекционную, и все же почти всегда под метастазированием подразумевается именно злокачественный процесс в его отдаленных стадиях. Однако абсолютным приговором метастатический рак больше не является, и это, пожалуй, главная информация в данной статье.

Рак легкого как первичный очаг встречается значительно реже, чем метастазы в легких, и этот первичный вариант в прогнозе дальнейшего распространения является неблагоприятным: из легочных тканей незрелые раковые клетки разносятся быстро, и практически всегда (80-100% наблюдений) метастазируют в позвоночнике, печени, костных тканях, головном мозгу и т.д. Как место локализации вторичных опухолей легкие также относятся к наиболее вероятным мишеням (статистические оценки частоты варьируют между первым и вторым местами). При онкологическом обследовании метастазы ищут прежде всего в грудной клетке – и нередко находят, причем в большинстве случаев легкие оказываются единственным, изолированным очагом вторичного поражения.

В ТЕМУ

У кого чаще развивается фиброз легких:

— Люди старшего возраста (65+)

— Курильщики

— Люди с генетической предрасположенностью к развитию фиброза (если этим страдали родители или один из них, бабушки, дедушки)

— Пациенты с системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и другие)

— Также уже появились данные, что при COVID-19 повышен риск фиброза у пациентов с высоким маркером воспаления, то есть с более выраженными лабораторными показателями воспаления, — рассказывает профессор Кирилл Зыков. — Речь идет, в частности, об уровне С-реактивного белка в крови, уровне Интерлейкина-6 и некоторых других воспалительных маркеров. И также важным фактором является картина изменений на компьютерной томографии, которая тоже показывает уровень воспаления.

Чем больше уровень повреждений на КТ, тем выше вероятность того, что разовьются фиброзные изменения. Для тех, кто интересуется, упрощенно можно представить себе это процесс так: при «Ковиде» повреждается альвеолярный эпителий (оболочка альвеол, пузырьков в легких), резко возрастает воспалительный ответ. Как защитная реакция организма, в том числе, активируются клетки-фибробласты, формируется коллаген, и это является основной фиброза в дальнейшем